Индифферентная половая железа. Развитие женской половой системы

Тема 22. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В состав дыхательной системы входят различные органы, выполняющие воздухопроводящую и дыхательную (газообменную) функции: полость носа, носоглотка, гортань, трахея, внелегочные бронхи и легкие.Основной функцией дыхательной системы является

Тема 24. ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА К выделительной системе относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.Развитие выделительной системыМочевыделительная и половая системы развиваются из промежуточной мезодермы. При этом последовательно

Тема 26. ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ СИСТЕМА Женская половая система состоит из парных яичников, матки, маточных труб, влагалища, наружных половых органов и парных молочных желез.Основные функции женской половой системы и отдельных ее органов:1) главная функция – репродуктивная;2)

Половая возбудимость Половая жизнь, не выходящая за рамки нормы, помогает при меланхолии, придавая бодрость и изгоняя скопившиеся из-за задержек семени вредные вещества из области мозга и сердца; снимает боли в почках, иногда способствует рассасыванию опухолей,

Меры по борьбе со старением и ваша половая система 1. Движение. Как только мой пациент жалуется на эректильную дисфункцию, я его спрашиваю: «Вы занимаетесь физическими упражнениями?» И как только вижу, что он колеблется с ответом, приказываю: «Начинайте двигаться!» Первое,

Мужская половая система Мужская половая система включает внутренние и наружные мужские половые органы. К внутренним мужским половым органам относятся яички, придатки яичек, семявыносящий проток, семенные пузырьки, семявыбрасывающий проток, мочеиспускательный канал,

Женская половая система Эта книга – о мужчине и для мужчины. Но всегда, во все времена женщина – тайна, женщина, ее тело и душа интересуют мужчину, пожалуй, даже больше, чем он сам. И поэтому мы расскажем об особенностях женского тела, в частности, о женских половых органах.

Развитие . В органогенезе половой системы, как мужской, так и женской, взаимодействует ряд факторов. Первый из них – генетический механизм, определяющий пол человека в момент слияния сперматозоида и яйцеклетки. У человека, как и у многих видов животных, женский пол является гомогаметным. Это означает, что все гаметы (половые клетки), образующиеся в яичниках, содержат одинаковый хромосомный набор – 22 аутосомы и половую хромосому X.

Мужской пол является гетерогаметным, так как в яичках практически в равных количествах образуются гаметы с двумя разными хромосомными наборами – 22+X и 22+Y. При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом типа 22+X образуется зигота, впоследствии развивающаяся в организм генетически женского пола. В случае оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом типа 22+Y образуется зигота, развивающаяся в организм генетически мужского пола. Таким образом, хромосома Y – детерминанта генетически мужского пола. Специфические гены, локализованные в коротком плече хромосомы Y, кодируют факторы, детерминирующие развитие мужских гонад.

После генетических включается ряд внутренних эпигенетических факторов (ферментные системы, индукторы генома, гормоны), влияющих на органогенез половой системы. К третьей группе факторов относятся внешние эпигенетические факторы, такие, как влияние окружающей среды, травматизация, тератогенное воздействие, лекарственные вещества т.д.

Эмбриональное развитие половой системы. Развитие мужской и женской половой системы происходит на начальных этапах эмбриогенеза одинаково, в непосредственной связи с развитием мочевыделительной системы и начинается с закладки гонады на 4-й неделе внутриутробного развития. При этом на медиальной поверхности первичной почки образуются утолщения, называемые гонадными валиками. Составными элементами развивающихся гонад являются: 1) гоноциты - первичные половые клетки, дающие начало половым клеткам обоих полов – овогониям и сперматогониям; 2) производные мезонефроса (эпителий канальцев и капсулы первичной почки) – будущие эпителиальные элементы половых желез: фолликулярные клетки и клетки Сертоли; 3) мезенхимная ткань – будущие соединительнотканные элементы половых желез: текоциты, клетки Лейдига, интерстициальная ткань яичника и яичка, миоидные клетки.

Первый этап развития – образование первичных половых клеток (гоноцитов) из энтодермы желточного мешка зародыша человека. Гоноциты, имеющие внегонадное (желточный мешок) происхождение - это активно пролиферирующие, крупные клетки, округлой формы, содержащие в цитоплазме большое количество гликогена, щелочной фосфатазы.

Первичные половые клетки мигрируют по кровеносным сосудам с током крови в дорсальном направлении по желточному мешку, через мезенхиму первичной кишки, вдоль ее брыжейки к гонадным валикам. Миграция первичных половых клеток начинается с последних дней 3-й недели развития, и этот процесс усиливается в течение 4-й недели. Одним из основных механизмов миграции гоноцитов в область половых валиков является хемотаксис.

В течение следующих 2 недель гоноциты многократно митотически делятся, формируя обширную популяцию предшественников гамет. Половые клетки в этот период обнаруживают признаки обмена стероидов. Нарушение развития гоноцитов и заселения ими гонадных валиков может привести к нарушению развития гонад.

Индифферентная стадия развития гонад . У эмбрионов длиной до 17 мм еще нет признаков, указывающих на будущий пол зародышей. Однако по наличию полового хроматина (тельце Барра) в клетках трофобласта на 12-й день развития и в клетках эмбриобласта на 16-й день развития определить пол возможно.

Гистологически различаемые зачатки половых желез в виде утолщений целомического эпителия (гонадных валиков) появляются уже у зародыша длиной 4-5 мм. После образования половых валиков происходит дезинтеграция канальцев мезонефроса, эпителиальные клетки канальцев мигрируют в закладки гонад и достаточно быстро заселяют их – происходит колонизация закладки гонады клетками канальцев первичной почки.

В процессе дальнейшего развития первичные половые клетки оказываются погруженными в эпителий канальцев мезонефроса, формируя половые тяжи, вокруг которых находится мезенхима. Таким образом, половые тяжи – это гоноциты, окруженные эпителием. На этом этапе гонада представляют собой бипотентный орган, способный стать или яичком, или яичником. Неадекватный или недостаточный сигнал для последующего развития гонад может привести к истинному гермафродитизму.

Предшественники зародышевого эпителия развиваются в клетки Сертоли у мужчин и фолликулярные клетки – у женщин. Сходство их эндокринной функции в мужском и женском организме является результатом их общего происхождения. Из мезенхимы, окружающей половые тяжи, развиваются тестикулярные интерстициальные клетки (клетки Лейдига) и клетки стромы яичника (клетки теки). Функциональное сходство этих двух клеточных типов проявляется и в сформированных железах.

У эмбрионов длиной 17-20 мм (около 2-х месяцев) в гонаде появляются особенности, свидетельствующие о происходящей половой дифференцировке. Половой валик в это время максимально заполнен половыми клетками.

Мезонефрический и парамезонефрический протоки . Мужские и женские половые органы развиваются из различных протоковых систем. Эти системы протоков начинают образовываться параллельно с мочевыделительной системой и гонадами на 4-й неделе внутриутробного развития.

Первичная почка (мезонефрос) состоит из канальцев и протока, называемого мезонефрическим , или Вольфовым, протоком. От канальцев вольфов проток растет по направлению к урогенитальному синусу (область клоаки). Канальцы мезонефроса подрастают к первичным половым тяжам как раз в то время, когда гонады начинают дифференцироваться. Одновременно с этим (в конце 2-го месяца внутриутробного развития) латерально от Вольфова протока располагается образованный из целомического эпителия первичной почки парамезонефрический, или Мюллеров , проток. Протоки состоят из эпителиального пласта энтодермального происхождения (изнутри), к которому впоследствии подрастает мезенхима (снаружи). Мюллеров и Вольфов протоки открываются в клоаку независимо друг от друга, отдельными отверстиями. На противоположном конце Мюллеров канал заканчивается слепым расширением. В процессе развития окончательной почки (метанефротическая стадия) мезонефрические структуры полностью встраиваются в репродуктивный тракт и перестают выполнять мочевыделительную функцию.

Из Вольфова и Мюллерова протоков развиваются мужские и женские внутренние половые органы соответственно. Впоследствии, к 3-му месяцу внутриутробного развития, одна из протоковых систем дегенерирует.

Наружные половые органы у эмбрионов обоего пола вначале развиваются одинаково, что происходит на 5-6-й неделе развития. Наружные половые органы дифференцируются из мочеполового (урогенитального) синуса, полового бугорка, половых складок и половых валиков. Уроректальная перегородка разделяет клоаку на дорсальную часть, образующую прямую кишку, и вентральную, называемую мочеполовым синусом.

Краниальнее проктодеума – эктодермального углубления под основанием хвоста – образуется половой бугорок. На каудальной поверхности полового бугорка находится пара половых складок, тянущихся по направлению к проктодеуму. Половой бугорок окружает округлые возвышения – половые валики. Развитие наружных половых органов прямо зависит от уровня половых гормонов. Дифференцированное, соответствующее полу, развитие наружных гениталий начинается с 3-го месяца внутриутробной жизни.

Развитие женской половой системы. Ведущим механизмом дифференцировки гонады по половому признаку является присутствие либо отсутствие продуктов генов Y-хромосомы.

Яичники. Яичники становятся гистологически различимыми на 8-й неделе внутриутробного развития. По периферии органа (будущее корковое вещество) половые тяжи, образованные половыми и эпителиальными клетками, разделяются прослойками мезенхимы на отдельные клеточные скопления. Более глубокая часть гонады лишена этих тяжей – это будущее мозговое вещество. По мере роста гонады происходит выпячивание валика, постепенно появившиеся и углубляющиеся борозды отделяют гонаду от первичной почки с латеральной стороны и от зачатка надпочечника с дорсо-медиальной. Таким образом, появляется брыжейка гонады, и гонада остается связанной только со средней частью первичной почки.

На 8-10 неделе происходит особенно активный процесс митотического деления первичных половых клеток – овогоний, что соответствует I фазе овогенеза – стадии размножения. Для этого этапа развития характерна неполная цитотомия овогоний при митозе. В результате чего создается половой синцитий, который существует продолжительное время, что необходимо для синхронизации митотических циклов в овогониальных группах. Общее количество овогоний составляет 7x10 6 . Высокий уровень пролиферации гамет, запрограммированный природой в женском организме, имеет филогенетическое обоснование, когда для выживания особей и сохранения видов в условиях естественного отбора требовался большой запас яйцеклеток.

Эпителий, покрывающий овогонии, дифференцируется в фолликулярные клетки. Подлежащая мезенхима разрастается внутри гонады и разделяет половые тяжи так, что эпителиальные клетки окружают одну или две половые клетки. Фолликулярный эпителий с самого начала развития фолликулов имеет большое значение для трофики половой клетки. Высокая метаболическая активность этих клеток – обязательное условие для роста половой клетки, поскольку из фолликулярного эпителия в половую клетку поступают не только низкомолекулярные вещества, но и белковые молекулы. Задержка окружения овогонии фолликулярными клетками приводит к ее гибели.

После фазы размножения (на 3-4-ом месяце внутриутробного развития) половые клетки вступают во 2-ю стадию овогенеза - период роста. Овогонии увеличивают свои размеры, поскольку начинают синтезировать и накапливать трофические соединения (желток, или вителлин), которые будут использоваться зародышем на первых порах его развития. Стадия роста яйцеклеток делится на малый рост, который женские половые клетки претерпевают в эмбриогенезе, и на большой рост – происходит в постнатальном онтогенезе.

Клетки сети яичника (канальцы мезонефроса), или формирующиеся фолликулярные клетки, вырабатывают мейоз-индуцирующую субстанцию, которая останавливает митоз овогоний и инициирует мейоз. Половые клетки, начавшие малый рост, называются овоцитами 1-го порядка, поскольку это есть начало мейотического деления. Началом мейоза является профаза первого деления, которая состоит из прелептотенной конденсации и деконденсации хромосом, лептотены, зиготены, пахитены, диплотены, диктиотены и диакинеза. На стадии диплотены овоцит увеличивается в размерах и начинает окружаться префолликулярными клетками (у человека – производными мезонефроса). К рождению практически все овоциты завершают профазу первого мейотического деления. Мейоз останавливается под действием мейоз-превентирующей субстанции, вырабатываемой первичными фолликулярными клетками, на стадии диктиотены, которая называется стационарной стадией профазы. Мейоз овоцитов 1-го порядка блокируется надолго: дальнейшее развитие наступает после полового созревания.

Если формирование яичников начинается в конце 2-го месяца внутриутробного периода, а на 4-м месяце появляются примордиальные фолликулы, то на 5-м месяце уже можно проследить процесс созревания фолликулов, что проявляется в округлении и укрупнении клеток лучистого венца (фолликулярных клеток), а также увеличении количества их слоев. Созревание фолликулов связывают с влиянием на организм плода гонадотропных гормонов гипофиза матери, хориального гонадотропина и собственных гонадотропных гормонов гипофиза.

К концу первой половины внутриутробного периода в яичниках плодов определяются почти все основные структуры. Хорошо выявляются корковый и мозговой слои. Корковый слой занимает большую часть яичника, представлен соединительной тканью, в которой находятся примордиальные фолликулы с половыми клетками различной величины. У плода 32-34 недели могут обнаруживаться полостные фолликулы, вокруг которых появляется соединительнотканная оболочка, состоящая из клеток текоцитов. Такие фолликулы не достигают зрелости, подвергаются атрезии и половая клетка погибает.

Мозговой слой развивающегося яичника представлен рыхлой соединительной тканью, в которой врастают сосуды и нервы. В мозговой части яичника встречаются остатки канальцев первичной почки в виде большего или меньшего количества трубчатых образований, выстланных цилиндрическим мерцательным эпителием.

Отсутствие овуляции и лютеинизации у плода говорит об отсутствии генеративной функции яичников в этот период развития. В отношении гормональной активности считается, что в третьем триместре внутриутробного развития стероидные гормоны в небольших количествах образуются в фолликулярных клетках, клетках-текоцитах и интерстициальных клетках яичника плода.

Таким образом, в течение эмбрионального периода происходит размножение половых клеток, которые дифференцируются в овогонии, то есть проходит первая стадия овогенеза – стадия размножения. К концу внутриутробного развития овогонии прекращают делиться, вступают в стадию малого роста, становятся овоцитами первого порядка и приобретают оболочку из фолликулярных клеток.

Маточные трубы. Матка. Влагалище. Эти органы образуются из мюллеровых протоков. У особи мужского пола клетки - предшественники сустентоцитов, вырабатывают мюллеров ингибирующий фактор (МИФ), вызывающий дегенерацию парамезонефрического протока. В отсутствии этого вещества, которое находится под контролем генов Y-хромосомы, развиваются женские органы.

Маточные трубы у человека формируются в виде парных образований, в то время как матка и влагалище (его верхняя треть) образуются в результате срастания мюллеровых протоков. Маточные трубы образуются из верхних третей мюллеровых протоков, той их части, которая проходит вдоль латерального края первичной почки. В течение 3-го месяца внутриутробного развития из скоплений мезенхимы формируются мышечный и соединительнотканные слои трубы. К концу 4-го месяца внутриутробной жизни маточные трубы из вертикального положения переходят в горизонтальное. Мышечная оболочка трубы развивается одновременно с мышечной оболочкой матки. К 26-27-й неделе формируются оба мышечных слоя – сначала циркулярный, а затем продольный.

Вначале нет отличия в структуре маточной и влагалищной части протоков, затем в конце 3-го месяца область матки выделяется более плотной концентрацией мезенхимных клеток, составляющих ее стенку. Через месяц из скоплений мезенхимы начинают образовываться мышечный слой и соединительнотканные элементы стенки матки. Разделение матки на тело и шейку происходит в конце 4-го начале 5-го месяца, а разграничение между шейкой и влагалищем – на 4-м месяце развития.

Матка. После слияния мюллеровых протоков тело матки имеет двурогую форму, к 4-му месяцу рога срастаются, и тело матки принимает седловидную форму, затем постепенно переходит в грушевидную. Активный рост матки наблюдается после 20 недель развития, поскольку в этот период выявляется повышенная чувствительность органа к стимулирующему влиянию эстрогенов материнского организма. В то же время, для плода характерно отсутствие зависимости состояния его эндометрия и степенью зрелости яичника.

Полость матки в эмбриональном периоде покрыта низким цилиндрическим эпителием. По мере развития появляются первые врастания покровного эпителия в подлежащую мезенхимную ткань. У плода 18 недель дифференцируются первые железы, которые в виде небольших трубочек сохраняются до момента рождения и затем развиваются мало до периода половой зрелости. Секреция в эпителии желез эндометрия обнаруживается на 28 неделе внутриутробного развития. Формирование всех трех слоев миометрия осуществляется в период от 18 до 28 недель внутриутробного развития.

При отсутствии тестостерона Вольфовы протоки регрессируют. Различные по длине остатки Вольфовых протоков (Гартнеровы протоки) иногда обнаруживают на протяжении участка от яичника до девственной плевы. В любом месте по ходу Гартнерова протока могут возникнуть его кисты.

При нарушении развития или слияния мюллеровых протоков возникают аномалии тела и шейки матки.

Влагалище формируется путем слияния каудальных отделов мюллеровых протоков в один общий. С этими тяжами клеток Мюллеровых протоков сливается тяж мочеполового (урогенитального) синуса. В месте контакта синуса и Мюллерова протока образуется Мюллеров бугорок, впоследствии дающий начало девственной плеве. Из задней части урогенитального синуса формируются нижние две трети влагалища. Гистогенез эпителия влагалища завершается к 20-21-й неделе внутриутробного развития. Эпителий чувствиетелен к эстрогенам материнского организма, поэтому он слущивается, закрывая почти весь просвет влагалища.

Наружные половые органы. Рост наружных гениталий и начало первичной феминизации относится к 17-18-й неделе. Поскольку развитие наружных половых органов зависит от уровня половых гормонов, то при отсутствии андрогенов мочеполовой синус развивается в нижнюю часть влагалища, половой бугорок – в клитор, а половые складки и половые валики преобразуются в малые и большие половые губы соответственно.

Пороки развития. Структурные аномалии матки, шейки матки и влагалища – наиболее частые формы нарушения половой дифференцировки у женщин. Они возникают вследствие нарушений развития парамезонефрических (мюллеровых) протоков. Наиболее тяжелая форма – полное отсутствие репродуктивного тракта, включая влагалище, матку и маточные трубы, - агенезия протоков (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера).

Нарушение слияния мюллеровых протоков по срединной линии приводит к формированию пороков развития матки: удвоение матки , которое может сопровождаться также удвоением шейки матки и влагалища.

Двурогая матка – верхняя часть матки разделена.

Инфантильная матка – матка уменьшенных размеров (длиной 3-3,5 см) с конической удлиненной шейкой.

Нарушение резорбции срединной части мюллеровых протоков после слияния обычно приводит к образованию перегородки матки (полураздельная матка ).

Развитие мужской половой системы. Яички. Как указывалось, зачатки гонад появляются у зародышей длиной 4-5 мм в виде валиков на медиальной стороне каждого мезонефроса. Продукты генов хромосомы Y способствуют формированию примитивных яичек из индифферентных гонадных валиков, что происходит на 6-й неделе внутриутробного развития (формирование яичников в женском организме – на 8-й). Начинается быстро происходящий процесс образования в паренхиме гонады клеточных тяжей, состоящих из эпителия, окружающего гоноциты, погруженного в мезенхиму. Эти клеточные тяжи и являются зачатками будущих семенных канальцев.

Субэпителиальная мезенхима возникает между покровным герминативным эпителием и половыми тяжами, так что половые тяжи отодвигаются от поверхности гонады. Таким образом, если в гонаде женского организма происходит развитие коркового и мозгового вещества, при этом примордиальные фолликулы располагаются в корковом веществе, то в предшественниках яичек половые тяжи находятся только в мозговом веществе, а корковое вещество яичек замещается мезенхимной тканью, из которой образуется фиброзная белочная оболочка.

В начале 3-го месяца первичные половые клетки, которые находятся в половых тяжах, дифференцируются в незрелые половые клетки - сперматогонии, из которых впоследствии развиваются сперматозоиды, однако сперматогенез (образование половых клеток) начинается лишь в конце полового созревания (15-16 лет).

Из эпителиальных клеток половых тяжей, то есть клеток, окружающих гоноциты, формируются клетки Сертоли. Клеточные тяжи вытягиваются, ограничиваются от мезенхимы (интерстиция) базальной мембраной, образуя канальцы яичка. В интерстициальной ткани выделяют типичные мезенхимные клетки, фибробласты и клетки Лейдига. К концу 3-го месяца клеток Лейдига в интерстиции становится много, они располагаются в виде скоплений, в их цитоплазме определяются гормоны андрогены (тестостерон). Количество и размер клеток Лейдига достигают максимума у плодов 14-16-недельного возраста, когда они заполняют все пространство между первичными семенными канальцами.

В первичных канальцах яичка на 4-м месяце внутриутробного развития выделяют следующие компоненты: большое количество сперматогоний, вокруг которых располагаются незрелые клетки Сертоли, просвет в канальцах отсутствует. Впервые просвет появляется в канальцах плода на 20-22-й неделе развития. Такое соотношение клеточных форм внутри канальцев сохраняется в эмбриогенезе человека до рождения. Количество канальцев увеличивается в течение всего эмбрионального периода вплоть до рождения ребенка.

Образование тестостерона эмбриональными яичками не контролируется гипоталамо-гипофизарной системой плода, его индуцирует хорионический гонадотропин (плацентарный гормон) и гонадотропные гормоны гипофиза матери.

Чрезвычайно важным процессом, сопровождающим эмбриогенез яичек, является их миграция – опускание яичек из брюшной полости в мошонку, начинающееся в конце 3-го месяца внутриутробного развития. Это зависимый от андрогенов процесс, в течение которого яички продвигаются вниз по специальному фиброзному тяжу – направляющей связке яичка, соединенной с развивающейся мошонкой. Складка брюшины вокруг Вольфова и Мюллерова протоков (которая впоследствии становится серозной оболочкой яичка) соединяется с гонадой, а направляющая связка яичка начинает развиваться уже под брюшиной. Таким образом, опускание яичка происходит в забрюшинном пространстве. Направляющая связка яичка растет медленнее, чем зародыш. Это приводит к опусканию яичек в развивающуюся мошонку. Яички располагаются над паховой (пупартовой) связкой до 6-7 месяца внутриутробного развития.

В начале 8-го месяца яичко покидает брюшную полость и спускается в мошонку через паховый канал, находящийся в передней стенке живота над паховой связкой. В паховом канале яичко движется по задней поверхности влагалищного отростка брюшины, который предварительно спускается в мошонку и формирует этот канал. После опускания яичка в мошонку паховый канал суживается, что предотвращает выпадение содержимого живота в мошонку. Тем не менее, паховый канал имеет достаточные размеры для прохождения семенного канатика, в состав которого входят семявыносящих проток, сосуды и нервы, а также облитерирующийся влагалищный отросток брюшины. Прокладывая паховый канал в брюшной стенке, влагалищный отросток брюшины тянет с собой все ее слои (мышцы, фасции), которые становятся оболочками яичка и семенного канатика.

Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системе плода приводят к нарушению правильного опускания яичек – крипторхизму, следствием чего является отсутствие генеративной функции яичек, поскольку для сперматогенеза необходима более низкая температура тела, что обеспечивается нахождением яичек в мошонке.

Семявыносящие протоки и железы. Предшественники клеток Сертоли синтезируют Мюллеров ингибирующий фактор, что вызывает дегенерацию Мюллерова (парамезонефрического) протока. Тестостерон, синтезируемый клетками Лейдига, стимулирует дальнейшее развитие Вольфова (мезонефрического) протока в придатки яичка, семявыносящие протоки и семенные пузырьки.

Развитие отводящих путей начинается с соединения верхнего отдела Вольфовых каналов посредством канальцев первичной почки с первичными канальцами гонады. У зародышей начала 3-го месяца внутриутробного развития Вольфовы каналы начинают соединяться с протоками семенников, что приводит к образованию придатка семенника. Примерно в это же время в нефронах окончательной почки формируются клубочки, и функция мочеобразования переходит к ним, что ведет к потере мезонефрическими протоками функции мочевыделения.

Часть Вольфова протока, которая располагается ниже семявыносящих канальцев, удлиняясь и принимая извитой вид, превращается в проток придатка яичка. Расположенная ниже часть Вольфова протока превращается в семявыносящий проток, в развитии мышечных элементов которого принимает участие прилегающая мезенхима. Наиболее низко расположенные отделы мезонефрических каналов, латерально выпячиваясь, на 13-й неделе внутриутробного развития ампуловидно расширяются, образуя семенные пузырьки. Семенные пузырьки достигают значительных размеров к 21-й неделе, а к 25-й неделе приобретают форму, характерную для взрослого организма. Те части Вольфовых протоков, которые расположены между мочеточниками и внутри мезодермы стенки мочеполового синуса, превращаются в семяизвергающие протоки.

Предстательная железа. Развитие предстательной железы не связано с мезонефрическим протоком. Значительная часть предстательной железы развивается из области урогенитального синуса, дающего начало у эмбриона женского пола верхней части влагалища. Предстательная железа становится различимой у плода человека на 12-й неделе развития в виде нескольких трубчатых образований, которые в течение первой половины внутриутробного развития растут, не сливаясь, в виде 5 долей и только на 5-м месяце развития дольчатость теряется.

Секреторный эпителий развивается из эпителия урогенитального синуса – производного энтодермы, мышечная ткань железы и соединительнотканные прослойки – из мезенхимы. Бурный рост предстательной железы, сопровождающийся некоторой дифференцировкой ее эпителиальных и мышечных компонентов, наблюдается в развитии человека в период между 17-й и 26-й неделей.

Бульбоуретральные железы развиваются как энтодермальные выросты мочеполового синуса.

Мочеиспускательный канал – общий канал мочевыделительной и половой системы. Он развивается главным образом из мочеполового синуса. В простатической части мочеиспускательного канал объединяются главные половые протоки – правый и левый. На дорсальной стенке этой части мочеиспускательного канала имеется небольшое возвышение - семенной холмик (гомолог девственной плевы в женском организме). Простатическая маточка, которая открывается на этом холмике, представляет собой рудимент, остаток сросшихся отрезков Мюллеровых протоков.

Наружные мужские половые органы . В мужском организме под действием тестостерона половой бугорок дифференцируется в половой член, половые складки образуют дистальную часть уретры, а половые валики развиваются в мошонку.

Пороки развития. Крипторхиз м (неопущение яичка) - самая частая патология половых органов у новорожденных мальчиков. Может быть не опущено одно или оба яичка. Крипторхизм возникает, когда направляющая связка яичка не развивается или не опускает яички в мошонку. Яички могут остаться в паховом канале, брюшной полости или ретроперитонеально.

Гипоспадия – незаращение задней стенки мочеиспускательного канала. Гипоспадия развивается в результате неполного закрытия уретральной борозды. Существует наследственная предрасположенность к гипоспадии.

Удвоение уретры : у мужчин дополнительная уретра имеет свое кавернозное тело.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Функции: гормональная, репродуктивная.

Развитие половой системы.

{Идет одновременно с развитием мочевыделительной системы. На основе первичной почки (существует 40 часов) начинает формироваться половая гонада. По ее краю образуется утолщение в виде складки целомического эпителия, из которого образуется половой валик. Из эпителия этого валика образуются эпителиальные тяжи. Половые клетки (гаметобласты) локализуются вне этого зачатка. У большинства млекопитающих и человека гаметобласты образуются в стенке желточного мешка (в стенке брыжейки кишки). Позднее эти клетки начинают мигрировать в эпителиальные тяжи половых валиков. Эту миграцию легко проследить, так как гаметобласты более богаты фосфатазой и имеют более крупные размеры по сравнению с другими клетками. Существует 2 пути миграции гаметобластов-по мезенхиме и через кровеносные сосуды. Миграция по сосудам приводит к тому, что гаметобласты заносятся в другие участки и могут образовываться опухоли.

При дальнейшем развитии между мочевыми канальцами и половым валиком прорастает соединительная ткань, которая ведет к редукции первичной почки. На их территории прорастают эпителиальные тяжи из половых валиков, в составе которых имеются первичные половые клетки-гоноциты. Имеющийся мезонефральный проток впадает в первичную кишку и под действием специальных гормонов он подвергается расщеплению на собственно мезонефральный и парамезонефральный протоки. Такое состояние называется индифферентным.

На 5-6 неделе происходит дифференцировка по мужскому типу. В зачатке вырабатываются ингибины первого уровня, которые регулируют редукцию парамезонефрального протока, а у девочек наоборот. Поэтому в будущем у плода от женского протока остается образование в проксимальной части-простатическая маточка. Из них формируются плотные образования, которые расположены в области головки придатка и иногда требуют хирургического вмешательства.

Дифференцировка по женскому типу происходит на 6-8 неделе, когда редуцируется ненужная часть мужского типа.

В первые недели беременности (4-5) необходима осторожность в применении гормональных препаратов стероидного типа.}

К 6 неделе имеются первичная почка. Мезонефральный проток и парамезонефральный проток. Это индифферентная стадия.

При развитии по мужскому типу –дифференцированная стадия-половые тяжи разрастаются к первичной почке, пролиферируют гонобласты и эпителиальные клетки. Из половых тяжей образуются извитые семенные канальцы. При этом из гонобалстов закладывается сперматогенный эпителий, который формирует сперматозоиды. А из эпителиальных клеток-поддерживающие клетки. Из тяжей закладываются прямые извитые канальцы и канальцы сети семенника. Выносящие канальцы заклкдываются из канальца первичной почки. На 8-10 неделе эмбриогенеза в яичке начинает вырабатываться тестостерон. При закладке яичка (6-7 неделя) начинает вырабатываться гормон ингибин, который вызывает отрафию парамезонефрального протока, остается лишь его нижний участок, из которого развивается мужская маточка. Из мезонефрального протока закладываются семявыводящие пути-это проток придатка, семявыносящий и семяизвергательный проток.

Формирование репродуктивной системы начинается в антенатальном периоде. Следующие этапы ее развития - периоды детского и подросткового возраста. Именно они являются определяющими в формировании репродуктивного здоровья. Знание особенностей полового развития на этих этапах необходимо для правильной профилактики нарушений репродуктивной функции у женщин.

Развитие репродуктивной системы в антенатальном периоде

Формирование женской половой системы начинается в раннем антенатальном периоде и заканчивается в период биологической зрелости (способности организма к репродукции).

Генетическая же половая детерминированность реализуется с момента
соединения женской и мужской половых клеток - гамет, т.е. с периода зачатия.

По генетической детерминированности первичные половые клетки, возникающие в первые 4-5 недель, дифференцируются в оогонии или сперматогонии, индуцирующие в свою очередь формирование из окружающих соматических клеток мужской или нарушениям в развитии надпочечников, чаще к гиперплазии их коры и повышенной продукции андрогенов, что проявляется адреногенитальным синдромом и другими заболеваниями.

В развитии яичников различают следующие этапы: 5-7 недель - период индифферентных гонад, 7-8 недель - начало половой дифференциации, 8- 10 недель - период размножения оогоний, 10-20 недель - период неразъединенных ооцитов, 20- 38 недель - период первичных фолликулов. Гормональная активность яичников до 28 недель сопровождается гибелью герминативных элементов гонад (оогоний, примордиальных фолликулов и др.). Затем начинается созревание фолликулов, и в 32-34 недели имеет место наибольшая гормональная активность, которая сохраняется до конца беременности. Структурное развитие и гормональная активность яичников нарушаются и запаздывают при патологическом течении беременности, что проявляется овариальными нарушениями в пубертатном периоде (нарушения полового развития, маточные кровотечения, аменорея и др.).

Закладка наружных поповых органов происходит одинаково у эмбрионов независимо от пола в области клоачной перепонки в 5-7 недель. Затем образуется уроректальная складка, которая делит клоаку и ее мембрану на анальную и мочеполовую части, после чего идет изолированное формирование кишечника и мочеполовой системы. Дифференцированное в соответствии с полом развитие наружных половых органов происходит с 3-го месяца внутриутробного периода (мужского пола в 9- 10 недель, женского - в 17-18 недель).

Специфические женские черты половые органы приобретают уже в 17- 19 недель беременности. Дальнейшее развитие и феминизация половых органов происходят параллельно с эндокринной активностью желез внутренней секреции. Неблагоприятные воздействия при патологическом течении беременности могут приводить к замедлению, реже к ускорению или к другим нарушениям в развитии наружных половых органов.

Влагалище формируется с 8-й недели, а усиленный рост его происходит после 19-й недели внутриутробной жизни. Параллельно с этим, начиная с 8- 10-й недели, происходит дифференциация слизистой влагалища, десквамация эпителия которого имеет место с 30-й недели беременности, а процессы пролиферации слизистой особенно выраженны в последние недели беременности.

Цитологическая картина влагалищного мазка в антенатальном периоде характеризуется волнообразностью изменений в зависимости от преобладающего влияния эстрогенов (20-28 недель, 37-40 недель) или прогестерона (29-36 недель). От степени насыщения плода эстрогенами зависит уровень полового хроматина. Наибольший уровень (41,5 ± 2%) его во влагалищном эпителии отмечается в 20-22 недели беременности с последующим снижением (до 11%) до 29-й недели, повторным повышением (до 21%) в 34-ю неделю и снижением (до 6%) к концу беременности. Эти изменения обусловлены влиянием эстрогенов на состояние Х-хромосомы в соматических клетках, т.е. с усилением этого влияния уменьшается количество полового хроматина.
Развитие.тгтк;м также начинается в ранние сроки, вначале появляется шейка, затем тело матки, которые разграничиваются на 4-5 -м месяце.

Особенно интенсивный их рост отмечается на 6-м месяце и в конце внутриутробного периода. К 27-28-й неделе беременности завершается гистогенез миометрия. Гистогенез же эндометрия заканчивается к 24-й неделе, пролиферативные изменения - к 32-й неделе, а секреторные - в 33-34 неделе внутриутробного периода. Морфологические и функциональные изменения до 32 недель соответствуют стадии пролиферации, а с 33-й недели внутриутробного периода - стадии секреторных изменений.

Особого внимания заслуживает перемещение границ эпителия эндоцервикса у эпителия влагалища. Так, с 33-й недели призматический эпителий эндоцервикса покрывает влагалищную часть шейки матки, а сохранение этого явления в более поздние сроки беременности и после рождения может обусловить «врожденную эрозию» шейки матки, что, вероятно, следует считать физиологическим явлением, обусловленным гормональными воздействиями.

Маточные трубы закладываются в 8- 10 недель беременности, а к 1 6-й неделе анатомически они уже сформированы. Далее поэтапно до конца беременности происходит их структурная и функциональная дифференциация. Повреждающие факторы при патологическом течении беременности нарушают развитие матки и труб как в анатомическом, так и в функциональном отношении или вызывают различные пороки развития матки.

Возникшие в антенатальном периоде нарушения половых органов могут сказаться и в постнатальном (пороки развития матки, извилистость или непроходимость маточных труб, инфантилизм, гипоплазия матки и др.).

Таким образом, формирование половой системы начинается в раннем антенатальном периоде параллельно со становлением эндокринной системы, т.е. с развитием гипоталамуса и гипофиза, а также периферических эндокринных желез-яичников, надпочечников и щитовидной железы.

Антенатальный период полового созревания характеризуется волнообразностью процессов как развития отдельных эндокринных структур, так и формирования коррелятивных взаимоотношений между ними. При этом повышение активности одной из периферических эндокринных желез сопровождается изменением активности другихжелез и обычно снижением ееу аденогипофиза.

Обычно эндокринной активности надпочечников и яичников предшествует ее усиление у гипофиза и щитовидной железы.

Вначале функциональная активность гипофиза , надпочечников, щитовидной железы и яичников находится под контролирующим влиянием плаценты, и в частности хорионического гонадотропина, с пиками которого связывается активация эндокринных органов в 9- 10 и 32-34 недели беременности. Такая закономерность определяет единство фетоплацентарной системы. Коррелятивные взаимоотношения в системе гипофиз - щитовидная железа - надпочечникики - яичники четко определяются уже в сроки после 27-28 недель беременности.

Процессы полового созревания и коррелятивных взаимоотношений в эндокринной системе в антенатальном периоде онтогенеза нарушаются при воздействии вредных факторов, что может проявляться и в постнатальном периоде. Нарушения эти характеризуются активацией, торможением или другими аномальными изменениями полового созревания, возникающими после повреждения даже одного из эндокринных органов. Обычно более чувствительны к вредным факторам щитовидная железа и надпочечники, нарушения развития которых приводят к патологии созревания центральной нервной системы и снижению адаптационных механизмов, особенно в период новорожденности. Далее нарушается половое созревание в антенатальном и постнатальном периодах. Проявляется это в препубертатном и пубертатном периодах.

Развитие репродуктивной системы в детском и подростковом возрастах

Различают следующие периоды полового развития девочки: новорожденности, «нейтрального» детства (до 7. лет), препубертатный (от 8 лет до года менархе), пубертатный (от года менархе до 16 лет) и подростковый (16-18 лет).

Новорожденная девочка имеет дифференцированный женский фенотип по наружным половым органам: кожа их пигментирована, половые губы отечны и гиперемированы, большие губы частично прикрывают малые, клитор относительно большой, девственная плева расположена глубоко в половой щели. Влагалище со складчатой отечной слизистой имеет длину 25-35 мм. Реакция влагалищного содержимого кислая, в нем обнаруживаются палочки Дедерлейна.

В мазках из влагалища отмечается высокий эозинофильный и кариопикнотический индекс. Эта картина обусловлена эстрогенным воздействием матери на половые органы девочки. Уже через неделю после рождения в мазках преобладают парабазальные и базальные клетки, отмечается кокковая флора. Матка длиной 30 мм располагается высоко в брюшной полости, в переднем положении, с преобладанием величины шейки над телом (3:1) Хорошо выражен миометрий, на шейке нередко определяется эрозия вследствие перемещения границ призматического эпителия эндоцервикса. Эндометрий - в стадии секреторных изменений, нередко с менструальноподобными выделениями.

Маточные трубы относительно длинные (до 35 мм), извилистые, с выраженным мышечным слоем, хорошо проходимы. Яичники размерами 15x2 5 мм со зреющими фолликулами расположены в брюшной полости. В них содержится обилие примордиальных фолликулов (по 500 000- 700 000) с выраженным процессом атрезии на различных стадиях развития без овуляторных изменений. Хорошо выраженны интерстициальные клетки (тека-клетки) с высокой эндокринной активностью. Отмечается тонкая белочная оболочка, отсутствие блестящей оболочки, умеренная лютеинизация тека-клеток, анизоцитоз гранулезных и обилие дегенерированных ооцитов. Правые яичник и труба по размерам больше левых.

В «нейтральном» периоде идет медленное развитие половых органов с рядом особенностей. Большие половые губы покрывают малые лишь к концу периода, в 3-4 года появляются малые вестибулярные железы, которые созревают в 6-7 лет, а большие делаются малодифференцированными. Происходит постепенное опускание матки и яичников в малый таз, медленное увеличение в длине влагалища (до 40 мм), изменение в соотношении тело-шейка матки (от 3:1 до 1:1,5). Влагалищное содержимое щелочной или нейтральной реакции с различной кокковой и палочковой флорой. Имеются зреющие, зрелые и атретические фолликулы без циклических изменений, количество их уменьшается вдвое по сравнению с периодом новорожденности.

Половые органы девочки в препубертатном периоде продолжают развитие со своими особенностями Увеличиваются половые органы за счет жировой ткани. К концу этого периода влагалище удлиняется до 60-65 мм, формируются своды, особенно задний с выраженной складчатостью стенок и утолщенным эпителием (КПИ - до 30%, ЭИ -до 20%). Реакция влагалищного содержимого кислая, с палочками Дедерлейна.

Матка увеличивается до размеров, как при рождении и более (масса 5-7 г), ее тело составляет 2/3, а шейка 1/3.Гипертрофируются и разветвляются железы эндометрия,встроме четко различаются функциональный и базальный слои. Увеличивается масса яичников до 4-5 г, в них интенсивно зреют фолликулы, возможна овуляция, количество фолликулов уменьшается до 100 000-300 000. Таким образом, все отделы половой системы интенсивно зреют и готовы к полноценному функционированию.

В пубертатном возрасте половые органы приобретают сходство с органами взрослой женщины: влагалище удлиняется до 8- 10 см со складчатой слизистой, кольпоцитология характеризует циклические изменения, масса матки возрастает до 2 5 г, появляется перистальтика труб, совершенствуется интегрирующая система регуляции репродуктивной функции.

Половое созревание и половая зрелость

Период полового созревания является переходным между детским и зрелым возрастом, в течение которого происходит не только развитие половых органов, но и общее соматическое. Наряду с физическим развитием в этот период все более отчетливо начинают выявляться так называемые вторичные половые признаки, т.е. все те особенности, которыми женский организм отличается от мужского.

В процессе нормального физического развития в детском возрасте для характеристики половых признаков важное значение имеют показатели массы и длины тела. Масса тела более изменчива, так как в большей степени зависит от внешнихусловий и питания. У здоровых детей изменения массы и длины тела происходят закономерно. Окончательного роста девочки достигают к периоду половой зрелости, когда завершается окостенение эпифизарных хрящей.

Поскольку в период полового созревания рост регулируется не только головным мозгом, как в детском возрасте, но и яичниками («стероидный рост»), то при более раннем наступлении половой зрелости прекращается и рост. С учетом указанной взаимосвязи выделяются два периода усиленного роста: первый в 4-7 лет с замедлением в прибавке массы тела и в 14- 15 лет, когда повышается и масса. В развитии детей и подростков можно выделить три этапа. Первый этап характеризуется усиленным ростом без половых различий и продолжается до б-7-летнего возраста.

На втором этапе (от 7 лет до появления менархе) наряду с ростом уже активизируется функция половых желез, особенно выраженная после 10-летнего возраста. Если на первом этапе девочки и мальчики по своему физическому развитию мало чем различаются, то на втором эти различия отчетливо выражены. В этот так называемый препубертатный период появляются черты своего пола: изменяются выражение лица, форма тела, склонности к занятиям, начинается развитие вторичных половых признаков и появляется менструация.

На третьем этапе вторичные половые признаки прогрессивно развиваются: образуется зрелая молочная железа, отмечается оволосение лобковой и подмышечных областей, усиливается секреция сальных желез лица, нередко с образованием угрей. Более отчетливо в этот период проявляются различия и по соматическим признакам. Формируется типичный женский таз: он становится шире, увеличивается угол наклона, проманторий (мыс) выпячивается во вход таза. Тело девочки приобретает округлость с отложением жировой ткани на лобке, плечах и крестцово-ягодичной области.

Процесс полового созревания регулируется половыми гормонами , которые вырабатываются половыми железами. Еще до появления первой менструации отмечается усиление функции гипофиза и яичников. Считается, что функция этих желез уже в этот период совершается циклически, хотя овуляция не происходит даже в первое время после менархе. Начало функционирования яичников связано с гипоталамусом, где расположен так называемый половой центр. Выделение фолликулярного и гонадотропных гормонов постепенно увеличивается, что приводит к качественным изменениям, первоначальным проявлением которых служит менархе. Через некоторое время (от нескольких месяцев до 2-3 лет) после первой менструации фолликулы достигают полной зрелости, что сопровождается выделением яйцеклетки, а значит менструальный цикл становится двухфазным.

В период полового созревания увеличивается и выделение гормонов. Стероидные половые гормоны стимулируют функцию других эндокринныхжелез, особенно надпочечников. В коре надпочечников прогрессирует выработка минерал о- и глюкокортикоидов, но особенно увеличивается количество андрогенов. Именно их действием объясняются появление волос на лобке и в подмышечных впадинах, усиленный рост девочки в период полового созревания.

В последние годы раскрыты новые механизмы становления и регуляции репродуктивной функции. Ведущее место отводится мозговым нейротрансмиттерам (катехоламины, серотонин, ГАМК, глютаминовая кислота, ацетилхолин, энкефалины), которые регулируют развитие и функционирование гипоталамуса (секрецию и ритмический выброс либеринов и статинов) и гонадотропную функцию гипофиза. Наиболее изучена роль катехоламинов: так, норадреналин активирует, а дофамин подавляет секрецию люлиберина и выделение пролактина при гиперпро-лактинемии.

Нейротрансмиттерные механизмы, и в первую очередь симпатоадреналовая система, обеспечивают цирхоральный (в течение часа) ритм выброса гормонов гипоталамуса и гипофиза и циркадные колебания уровня гонадных гормонов по фазам менструального цикла. Циркадные колебания уровня гормонов определяют гормональный гомеостаз организма.

Важная роль в регуляции репродуктивной функции принадлежит эндогенным опиатам (энкефалины и их производные, пре- и проэнкефалины - лейморфин, неоэндорфины, динорфин), которые оказывают морфиноподобное действие и были выделены в центральных и периферических структурах нервной системы в середине 1970-х годов 0. Hughes, 197 5). Эндогенные опиаты стимулируют секрецию пролактина и гормона роста, ингибируют продукцию АКТГ и ЛГ, а половые гормоны влияют на активность эндогенных опиатов.

Последние обнаруживаются во всех областях ЦНС, в периферической нервной системе, спинном мозге, гипоталамусе, гипофизе, периферических эндокринных железах, желудочно-кишечном тракте, плаценте, сперме, а в фолликулиновой и перитонеальной жидкости их количество в 10-40 раз выше, чем в плазме крови, что позволяет предположить их локальную продукцию (В.П.Сметникс соавт., 1997). Эндогенные опиаты, половые стероидные гормоны, гормоны гипофиза и гипоталамуса взаимосвязанно регулируют репродуктивную функцию. В этой взаимосвязи важнейшая роль принадлежит катехоламинам, что установлено на примере блокады дофамином синтеза и выделения пролактина. Данные о роли нейротрансмиттеров и влиянии через них эндогенных опиатов на регуляцию репродуктивной функции открывают новые возможности к обоснованию развития различных вариантов патологии репродуктивной функции и, соответственно, патогенетической терапии с использованием эндогенных опиатов или их уже известных антагонистов (налокеана и налтрексона).

Одновременно с нейротрансмиттерами важное место в нейроэндокринном гомеостазе организма отводится эпифизу, который ранее считался неактивной железой. В нем секретируются моноамины и олигопептидные гормоны. Наиболее изучена роль мелатонина. Известно влияние этого гормона на гипоталамо-гипофизарную систему, образование гонадотропинов, пролактина.

Роль эпифиза в регуляции репродуктивной функции показана как при физиологических (становление и развитие, менструальная функция, родовая деятельность, лактация), так и при патологических (нарушения менструальной функции, бесплодие, нейро-эндокринные синдромы) состояниях.

Таким образом, регуляция полового созревания и становления репродуктивной функции осуществляется единой сложной функциональной системой, включающей высшие отделы центральной нервной системы (гипоталамус, гипофиз и эпифиз), периферические эндокринные железы (яичники, надпочечники и щитовидную железу), а также половые органы женщины. В процессе взаимодействия этих структур происходит развитие вторичных половых признаков и становление менструальной функции.

Стадии развития вторичных половых признаков и менструального цикла имеют определенные характеристики. Половое развитие определяется по степени выраженности следующих показателей: Ма - молочные железы, Р - оволосение на лобке, Ах - оволосение подмышечной впадины, Me - возраст первой менструации и характер менструальной функции. Каждый признак определяется в баллах, характеризующих степень (стадию) его развития.

Первая менструация появляется в возрасте 11 - 15 лет. В возрасте менархе определенную роль играют наследственность, климат, а также условия жизни и питания. Эти же факторы оказывают влияние и в целом на половое созревание. В последнее время в мире отмечалось ускорение физического и полового развития детей и подростков (акселерация), что обусловлено урбанизацией, улучшением жизненных условий, широким охватом населения физкультурой и спортом.

Если вторичные половые признаки и первая менструация появляются у девочек после 15 лет, то имеет место запоздалое половое созревание или отмечаются различные отклонения полового развития и становления генеративной функции. Возникновение же менархе и других признаков полового созревания до 10-летнего возраста характеризует преждевременное половое созревание.

Признаки полового развития оцениваются в баллах: Ма - 0-4; Р - 0-3; Ах - 0-3; Me - 0-3.

Ма0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован. Ма, - железа слегка увеличена, выдается над поверхностью тела, сосок набухший, увеличен в размерах, не пигментирован.

Ма2 - железа конической формы с увеличенным соском без пигментации вокруг него. Ма, - грудь округлой формы с возвышенным над ней соском и пигментированным кружком вокруг него. Ма4 - формы и размеры груди, характерные для взрослой женщины.

Р 0 - нет волос, Р, - появляются единичные прямые волосы, Р2 - густые и длинные волосы в центральной части лобка, Р, - густые и вьющиеся волосы в области всего треугольника и половых губ.

Ах0 - отсутствие волос, Ах, - единичные волосы, Ах2 - густые и длинные волосы в средней части подмышечной впадины, Ах, - густые, длинные, вьющиеся волосы во всей подмышечной впадине.

Ме0 - отсутствие менструаций, Me, - менструации в год обследования, Ме2 - менструации нерегулярные, Ме3 - регулярные, с определенным ритмом менструации.

Для оценки половой зрелости и ее нарушений определяется выраженность оволосения кожных покровов других локализаций: верхней губы, подбородка, груди, верхней и нижней половины спины и живота, плеча, предплечья, бедра и голени.

Выраженность оволосения в этих местах оценивается по 4-балльной шкале:

1 -отдельные рассеянные волосы,

2 - умеренное рассеянное оволосение,

3 - умеренное сплошное или рассеянное тотальное оволосение,

4 - интенсивное сплошное оволосение.

Сумма баллов оволосения предплечий и голеней составляет индифферентное число (ИЧ), а всех остальных частей тела - гормональное число (ГЧ). Сумма ИЧ и ГЧ образуют гирсутное число, которое в среднем равно 4- 5 баллов при нормативе менее 10- 12. Более высокое число баллов этих показателей свидетельствует о гормональных нарушениях.

Примерные стандарты полового созревания девочек по возрастам: 10-12 лет Ро Ах0 Ма, - Р2 Ах2 Ма2, 13-14 лет Р2 Ах2 Ма2 Me, - Р,Ах3Ма5Ме, 15- 16 лет Р, Ах3Ма, Ме3.

8439 0

Стадии развития половой системы

Развитие половой сферы можно разделить на 5 основных этапов, основанных на стадиях развития организма мужчины и женщины.

Стадия 1 - препубертатный период, стадия 2 - перипубертатный период, стадия 3 - неопубертатный период, стадия 4 - половое созревание (пубертатный период), стадия 5 - постпубертатный период. Ниже каждая из стадий рассмотрена отдельно для мужчин и женщин.

Половое развитие мужчин

Стадия 2: 7-9 лет. Перипубертатная стадия (обычно от 7 до 9 лет) характеризуется удлинением яичек. Они становятся цилиндрической формы и могут достигать в длину 2-4 см, диаметр их также увеличивается. Половой член несколько увеличивается в размере, длина его составляет более 3-5 см, диаметр - более 2 см.

Оволосение на лобке и под мышками отсутствуют, пушковые волосы на теле также отсутствуют. Усиления запаха пота не наблюдается, мошонка гладкая, борозды отсутствуют.

Стадия 3: 9-11 лет. В неопубертатной стадии происходит дальнейшее удлинение яичек, длина их составляет 3,5-5 см, форма цилиндрическая. Длина полового члена увеличивается до 5-8 см. Как и в предыдущие стадии, существенного увеличения предстательной железы не происходит.

Отмечается усиление запаха пота, изменение голоса. На мошонке начинают появляться складки и пигментация. Отвисание мошонки регулируется преимущественно температурой окружающего воздуха. Оволосение под мышками отсутствует, но на лобке начинает появляться оволосение в виде очень нежного пушка.

В это время, как и в стадии 4, может развиться гинекомастия; обычно она встречается у 90-95% всех мальчиков в пубертатном возрасте. В стадии 3 генекомастия проявляется в виде очень небольшого скопления ткани толщиной приблизительно 1 см и диаметром 1-2 см сразу под ареолами.

Иногда родители и сам мальчик обращают внимание на некоторое затвердение и болезненность при пальпации этих участков. Ребенка и родителей следует успокоить, объяснив им полную безопасность временной гинекомастии, но предупредить, что лучше ткань молочной железы не травмировать.

Стадия 4: 10-14 лет. В пубертатном возрасте происходит дальнейшее удлинение полового члена и яичек: яички теперь составляют в длину 4-6 см, в диаметре 2-3 см. Длина полового члена - 6-9 см, диаметр около 3-4 см. Появляются волосы на лобке и в подмышечных впадинах.

Как правило, борода отсутствует, на лице заметен лишь нежный пух, начинает появляться небольшое оволосение на теле.

В этой стадии возможны спонтанная или индуцированная эякуляция и эрекция. Гинекомастия может прогрессировать или исчезать, иногда она может прогрессировать до размера женской груди, наблюдаемой на стадии 3 полового созревания женщин.

Стадия 5: 15 лет и старше. В постпубертатной стадии рост мальчика достигает взрослого, продолжается рост всех отделов тела и полового члена. Обнаруживаются отчетливые складки и пигментация на мошонке, выраженные волосы на лобке и под мышками, на лице появляется отчетливое оволосение.

Значительно усиливается запах пота. Диаметр яичек составляет более 5-7 см, длина полового члена - более 8-12 см, диаметр - более 4 см. Голос мальчика становится подобен голосу взрослого.

Половое развитие женщин

Стадия 2: 8-11 лет. В препубертатной стадии начинается развитие молочных желез. Они появляются в виде маленьких узелков ткани под ареолой (пигментация отсутствует) и составляют около 2 см в диаметре. Начинают дифференцироваться малые и большие половые губы, на половых губах отмечается нежный пушок, но лобковые волосы отсутствуют. Запах пота не заметен.

Стадия 3: 10-12 лет. В неопубертатной стадии отмечается дальнейшее развитие молочных желез. Они расширяются за края ареолы, пигментация которой пока все еще отсутствует. Размер молочных желез уже составляет 3-8 см в диаметре, они приподнимаются над уровнем грудной стенки на 2-4 см. Появляются первые нежные волоски под мышками и на лобке. Волосы в области промежности становятся гуще, появляется запах пота.

Стадия 4: 11-13 лет. Половое созревание сопровождается появлением менструаций, которые вначале нерегулярны, могут быть овуляторными или ановуляторными. Молочные железы в этой стадии составляют 8-12 см в диаметре и приподнимаются над грудной стенкой на 3-6 см или более. Ареолы слабо пигментированы. Появляются волосы под мышками и оволосение на лобке по женскому типу.

Стадия 5: 14-16 лет и старше. На этой стадии формируются молочные железы взрослой женщины; оволосение по женскому типу характеризуется появлением достаточно густых волос на лобке, усилением роста волос в области промежности, выделением слизи из влагалища и отчетливого запаха тела. Менструации появляются с регулярными или нерегулярными интервалами, иногда возникают дисменорея и предменструальные симптомы.

Лечение

Психическим травмам подвержены особенно мальчики, поскольку недоразвитие их половых органов может быть предметом грубых шуток со стороны сверстников.

Кроме того, важно отметить, что слишком поспешное лечение задержки полового созревания может вызвать серьезные побочные эффекты, а отсутствие лечения может привести к серьезным нарушениям, которые могут быть причиной психологической и физической патологии у взрослого человека.

Поскольку причины задержки полового созревания могут быть различными, разумеется, существует группа больных, которым никакое лечение не сможет помочь в создании спонтанного нормального развития и созревания. У этих лиц в возрасте, когда формируются вторичные половые признаки, необходимо проводить полную заместительную терапию.

С другой стороны, у этих лиц использование гонадотропина или половых стероидных гормонов ограничивается с учетом степени развития организма, поскольку половые стероиды, особенно эстрогены, могут ускорить закрытие эпифизарной зоны роста костей скелета.

Если у девушек с задержкой полового созревания нет другой возможности добиться спонтанной функции яичников, кроме использования заместительной терапии стероидами, ее можно проводить только после достижения нормального роста тела.

Если для больного гораздо важнее половое развитие, а окончательный физический рост его не беспокоит, то заместительное лечение эстрогенами и прогестероном можно начать раньше. Ни в коем случае не следует применять эстрогены без циклических курсов прогестинов.

Прогестины препятствуют развитию изменений в ядрах клеток органов, которые реагируют на эстрогены. Весьма сложным вопросом является лечение задержки полового созревания у больных с конституциональной задержкой созревания, если она вызвана неабсолютным нарушением половых желез.

У этих больных «включение» функций половых желез может произойти спонтанно, в довольно поздние сроки (после 15 лет).

Подобная задержка полового созревания, конечно, может сопровождаться существенной психической травмой, поэтому в таких случаях может понадобиться раннее начало заместительной терапии или как минимум детальное исследование возможных причин этого состояния.

Мальчики с задержкой полового созревания обычно избегают физических упражнений и контакта со сверстниками, они могут отказываться от участия в уроках физкультуры, во время которых должны раздеваться при сверстниках или принимать с ними душ.

Если уроки физкультуры в школе обязательны, то такие мальчики могут даже бросить школу, что приводит к дальнейшим психосоциальным травмам. Обычно у таких подростков отмечается низкий уровень гонадотропинов и низкая функция половых желез.

У них наблюдается гипоплазия яичек, которые с возрастом не удлиняются, а остаются сферическими. Мы не видим у этих лиц противопоказаний к заместительному применению ЧХГ с целью ускорить созревание яичек и половое развитие (рис. 157).

Рис. 157. Больной с задержкой полового созревания в возрасте 21 года до лечения (в) и в возрасте 22 лет после лечения гонадотропином (г).
Половое созревание прошло удовлетворительно, хотя больной остался недоволен размером полового члена, несмотря на то что за год он значительно увеличился. На рентгенограммах кисти больного, сделанных в возрасте 21 года (в) и 23 лет (г) до и после

Если с помощью ЧХГ удается достигнуть ускорения полового созревания, то, как правило, нарушения поведения и психики быстро исчезают.

Заключение

Нежелательные психологические последствия задержки полового созревания огромны, они могут вести к серьезным социальным отклонениям, которых легко избежать, используя лечение гонадотропинами, не опасаясь побочного воздействия на рост больного и последующую репродуктивную способность.

Поэтому у таких больных всегда необходимо поставить точный диагноз и при соответствующих показаниях начинать лечение.