Процедурата и резултатите от обжалването на медицински организации срещу експертни становища на застрахователни медицински организации. За одобряване на правилата за обжалване от медицински организации на заключенията на застрахователни медицински организации въз основа на резултатите от контрола Prot.

Един от ключовите елементи на взаимодействието между медицинските осигурителни организации (наричани по-нататък - IMO) и медицинските организации в областта на задължителното здравно осигуряване(наричано по-нататък задължителна медицинска застраховка) е контрол на обема и качеството медицинско обслужване, което се извършва от ОМО чрез провеждане на медико-икономическа експертиза и експертиза на качеството на медицинската помощ (наричани по-нататък КМП). Като се има предвид, че резултатите от прегледите са основа за прилагане на финансови санкции, те неизбежно стават причина за разногласия между медицинските организации и CMO. До 2010 г. разрешаването на тези разногласия се извършваше в регионите на Руската федерация по различни начини, включително създаването на помирителни комисии, арбитражни съдилища. От влизането в сила на Федералния закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ „За задължителното медицинско осигуряване в руска федерация» (наричан по-долу Закон № 326-FZ), медицинските организации получиха правото да обжалват заключението на CMO въз основа на резултатите от контрола, като изпратят иск до териториален фондзадължителна медицинска застраховка (). Редът за обжалване на заключенията на ООП въз основа на резултатите от контрола е уреден в чл. 42 от Закон № 326-FZ и раздел XI от Процедурата за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, одобрена със заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 1 декември 2010 г. № 230 (наричана по-нататък Процедурата).

В съответствие с посочените нормативни юридически документи, се извършват обжалвания на заключенията на инспекционната служба въз основа на резултатите от контрола медицинска организациячрез изпращане на иск до Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на доклада от прегледа (медико-икономически или медицински преглед). Искът се подава в съответствие с препоръчителната форма на документа, като се посочва сумата на взаимното уреждане и обосновката за несъгласието на медицинската организация с размера на взаимното уреждане, определен от CMO. Заедно с иска медицинската организация изпраща на TFOMS материали за вътрешни и ведомствен контрол ILC, протоколи за разногласия и други материали, които могат да помогнат за разрешаването на спора.

↯ Още статии в списанието

От ___________________________

(име на лекар

организации)

Иск

В _________________________________________________________________

(териториален фонд за задължително медицинско осигуряване)

Считам, че сумата за взаимно уреждане, определена от медицинската застрахователна организация, е неразумна ________________________________________________________

(име на SMO)

съгласно акт(ове) на МИЕ/ЕКМП № ___ от _______________ 201_ г. на специалист експерт/експерт по качеството на медицинската помощ.

__________________________________________________________________________,

поради следните причини:

1. Задължителна здравноосигурителна полица номер ________________________

Сума за уреждане ________________________________________________________________

Обосновка за несъгласие _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Като цяло смятам, че размерът на взаимното уреждане между ___ осигурени лица за общата сума от __________________ рубли е неразумен.

Приложения: 1) Материали за вътрешен и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ на ______ лист(ове);

2)_____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Надзирател

медицинска организация ____________________________________________________

(подпис, трите имена)

"__" _______________ 201_

________________________

Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване в рамките на 30 работни дни от датата на получаване на иска преглежда документите, получени от медицинската организация, и организира повторни медицински и икономически прегледи и медицински прегледи, резултатите от които в съответствие с част 4 от Чл. 42 от Закон № 326-FZ, се формализират с решение на TFOMS.

Решението на TFOMS се изпраща на здравноосигурителната организация и медицинската организация, в съответствие с което здравноосигурителната организация променя финансирането на спорни случаи в рамките на не по-късно от 30 работни дни (през периода на окончателно уреждане с медицинската организация за отчетен период). Ако медицинска организация не е съгласна с решението на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, тя има право да обжалва това решение в съда.

Резултати от обжалване от медицински организации на експертни становища на застрахователни медицински организации TFOMS на Санкт Петербург



През 2013 г. Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване на Санкт Петербург получи 159 иска от 39 медицински организации за 872 случая на прегледи, извършени от осем организации за самообслужване. Общият брой на обжалваните експертизи спрямо 2012 г. нараства с 4,2 пъти, докато най-голямото числопродължиха да се получават искове от медицински организации, предоставящи болнична медицинска помощ на възрастното население (наричани по-долу болници за възрастни) (съответно 75,3 и 80% от случаите (Таблица 1). Общият брой на медицинските организации, изпратили искове през 2013 г., в сравнение с 2012 г. се е увеличил 1,7 пъти.

Таблица 1

Разпределение на исковете по групи медицински организации

	Брой спорни дела
	2012 г		2013 г
Болници за възрастни
Детски болници
Амбулаторни клиники
Родилни домове
Бърза помощ
Общо по медицински организации

През 2013 г. спорните случаи включват заключенията на Съдебната медицина въз основа на резултатите от 352 медицински и икономически експертизи (40,4%) и 520 експертизи на лекарската комисия (59,6%), извършени от експерти на лекарската комисия от териториалните регистър на експертите на медицинската комисия в Санкт Петербург (наричан по-нататък - регистър) (Таблица 2). Съотношението на оспорените резултати от медицинските и икономическите експертизи и експертизите на лекарската комисия не се променя съществено спрямо 2012 г. (съответно 48 и 52% от експертизите).

Резултатите от медицинските и икономическите прегледи, извършени от Медицинския инспекторат, са оспорени главно от болници и амбулатории за възрастни (наричани по-долу APU) (съответно 60,2 и 30,1% от случаите), резултатите от медицинските прегледи са оспорени главно от болници за възрастни (85,6% от случаите) (Таблица 3).

Таблица 3

Разпределение на спорните случаи по вид преглед и група лечебни заведения

Група медицински организации	Общо случаи	Медико-икономическа експертиза		KMP преглед
Болници за възрастни
Детски болници
Родилни домове

През 2013 г. от 872 спорни случая 37 случая (4%) не са приети за разглеждане от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване поради нарушения на процедурата за тяхното насочване (срокове за насочване, формуляр за иск); 140 случая (16%) не са изисквали експертни действия и са решени с устни и писмени обяснения от ТФОМН; 695 спорни дела (80%) са приети за разглеждане в по установения ред. В 263 случая (40%) е извършен повторен медицински и икономически преглед от специалисти-експерти от ТФОМС на Санкт Петербург; в 432 случая (60%) организирани повторен преглед ILC с участието на 32 ILC експерти, включени в регистъра.

Повторни медицински и икономически прегледи

През 2013 г. са извършени 263 медицински и икономически експертизи по искове от медицински организации за проверка на валидността на заключенията на специалисти експерти от пет здравноосигурителни организации (от девет здравноосигурителни организации, работещи по задължителното медицинско осигуряване в Санкт Петербург). От общия брой повторни медицински и икономически прегледи 80,2% се извършват от един CMO (наричан по-долу CMO "X"). Според резултатите от повторни медицински и икономически прегледи, заключенията на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване не съвпадат със заключенията на Здравната каса в 75,7% от случаите, което значително надвишава цифрата за 2012 г. (49,7% от случаите с несъответствия). От общия брой основателни претенции на медицински организации към резултатите от медицински и икономически прегледи, 93% се отнасят до резултатите от дейността на здравноосигурителната компания "Х". В тази връзка заключенията на тази ООП определят основно структурата и характера на претенциите на медицинските организации, както и обща структуранеобосновани заключения на СМО през 2013 г. Причините, поради които резултатите от медико-икономическите експертизи са били счетени за необосновани, не са от системен характер и са характерни за работата на една СМО. Сред тези причини преобладават 100% откази за плащане на застрахователни искове и (или) налагане на санкции в случаите, когато в съответствие с договорни задължения CMO и медицински организации в Санкт Петербург изискват:

Да удържи разликата в стойността на представената за плащане тарифа и тарифата, която е следвало да се приложи (поради неправилно установяване на медико-икономическия стандарт);

Извършете приспадане на разходите медицински услуги, задължителни за изпълнение в рамките на определен медицински и икономически стандарт.

Сред спорните въпроси, по които решението на TFOMS съвпадна с решението на SMO, включително:

Отказ за заплащане на хирургични интервенции на допълнителни тарифи, включително цената на метални конструкции, в случай на закупуване на метални конструкции за сметка на лични средства на пациентите;

Отказ за заплащане на случаи на медицинска помощ за сметка на фондовете за задължително медицинско осигуряване, ако има информация за събиране на такси от осигурени лица в рамките на доброволното здравно осигуряване.

Повторни прегледи на ILC

През 2013 г. са извършени 432 повторни ILC прегледа по искания на медицински организации за проверка на валидността на заключенията на 33 ILC експерти, извършващи експертна дейност като щатни служители на CMO (осем експерти), както и свободни професии, извършващи ILC прегледи по задание на ООП (25 експерти).

За извършване на повторен преглед на клиничната медицинска институция бяха привлечени клинични медицински експерти по 15 клинични специалности (Таблица 4), имащи първо или висше квалификационна категория(40,6%), научна степен кандидат на медицинските науки (46,9%), доктор на медицинските науки (12,5%). Най-голям брой прегледи на МЛК са извършени от експерти на МЛК в две клинични специалности: кардиология (31%) и неврология (22,8%). В сравнение с 2012 г. се е увеличил броят на профилите на медицинска помощ, за които са ангажирани експерти от ИМС (от 7 на 15); Увеличен е абсолютният брой прегледи по всеки профил, с изключение на хирургията и пулмологията.

Таблица 4

Разпределяне на повторни прегледи на ILC

по клинични профили

Клиничен профил	Брой повторни прегледи
	2013 г		2012 г
Кардиология
Неврология
Педиатрия
Акушерство и гинекология
хирургия
Пулмология
Оториноларингология
Анестезиология - реанимация
Травматология
Онкология
Хематология
Неврохирургия
Нефрология
Стоматология
Общо

От общия брой повторни прегледи на ILC, 90,7% се извършват от две CMO.

Делът на ILC прегледите, при които заключението на TFOMS не съвпада със заключението на CMO, е 67%, което надвишава цифрата за 2012 г. (50%). От общия брой основателни претенции на медицински организации към резултатите от медицински прегледи, 56,2% се отнасят до резултатите от дейността на медицинската организация „Х“.

Основните причини за разногласията между медицинските организации и организациите за самообслужване въз основа на резултатите от прегледа на медицинския център през 2013 г. бяха:

Заключения на медицинския специалист за дефекти в изследването, диагностиката и лечението;

Избор на основание и размер на финансови санкции, прилагане на санкции.

През 2013 г. от общия брой прегледи на МКТ, при които резултатите от повторните прегледи не съвпадат с резултатите от първоначалните прегледи на МКТ, 82,1% са случаите на неоснователно налагане на финансови санкции; 7,6% – случаи на несъответствие между експертните становища за състава на дефектите при оказване на медицинска помощ; 10,3% – случаи на несъответствие в състава на дефектите и размера на санкциите.

Сред случаите на неоснователно прилагане на финансови санкции от CMO въз основа на резултатите от проверката на ILC могат да бъдат идентифицирани следните:

Прилагане на санкции, без да се вземат предвид спецификите на договорните отношения между здравноосигурителните организации и медицинските организации, работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване в Санкт Петербург, на определени основания. По-специално, през 2013 г. не са предвидени санкции за откриване на дефекти, които създават допълнителен риск от влошаване на състоянието на пациента, при липса на факти, потвърждаващи влошаването на състоянието на пациента или развитието на ново заболяване;

100% отказ за плащане за случаи на медицинска помощ, ако медицинската организация откаже издаване медицински документида проведе преглед на ILC извън медицинска организация.

Всички решения на TFOMS на Санкт Петербург на спорни въпроси, които са от системно значение за осъществяването на контрола на СУК в областта на задължителното медицинско осигуряване, бяха приети колегиално, като се вземат предвид разясненията, получени от Фонда за задължително медицинско осигуряване и Комитета по здравеопазване на Санкт Петербург.

Общо през 2013 г. въз основа на резултатите от 695 повторни прегледа, организирани и проведени от TFOMS Санкт Петербург, решението на ООП за финансиране на медицинска помощ е променено в 489 случая, което надвишава същата цифра през 2012 г. (съответно 70,3 и 49,7% от случаите).

Характеристика на анализирания период е, че структурата и естеството на исковете на медицинските организации, както и общата структура на необоснованите заключения на CMO през 2013 г. в Санкт Петербург, определят главно резултатите експертни дейностиедин SMO. В тази връзка установените недостатъци нямат системен характер за работата на всички доставчици на здравно осигуряване в областта на задължителното медицинско осигуряване на съставния субект на Руската федерация. Въпреки това, като се има предвид броят на медицинските организации, които са изпратили същия вид искове до Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване на Санкт Петербург, тези дефекти са типични за работата на здравноосигурителната компания „X“ през анализирания период.

В същото време резултатите от работата на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване на Санкт Петербург при разглеждането на искове от медицински организации позволиха да се идентифицират редица недостатъци в ценообразуването на медицинската помощ (медицински услуги) в областта на задължително медицинско осигуряване, както и да се разработят единни подходи за прилагане на финансови санкции от здравноосигурителните организации по редица основания. Данните, получени от резултатите от извършената работа, бяха взети предвид при организирането на планирани проверки на QS чрез повторни прегледи през 2014 г.

заключения на медицинска застрахователна организация

въз основа на резултатите от контрола

73. В съответствие с член 42 от Федералния закон медицинска организация има право да обжалва заключението на медицинска осигурителна организация въз основа на резултатите от контрола в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на сертификатите на медицинската осигурителна организация чрез изпращане на иск до териториалния фонд за задължително здравно осигуряване по препоръчания образец (Приложение 9 към тази Процедура).

Рекламацията се прави в писмен вид и се изпраща заедно с необходимите материали до териториалната каса за задължително здравно осигуряване. Медицинската организация е длъжна да предостави на териториалния фонд за задължително здравно осигуряване:

а) обосновка на иска;

б) списък с въпроси за всеки спорен случай;

в) материали за вътрешен и ведомствен контрол на качеството на медицинската помощ в медицинска организация.

74. Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване в срок до 30 работни дни от датата на постъпване на рекламацията разглежда постъпилите от лечебната организация документи и организира повторен медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза и проверка на качеството на медицинската помощ. , които в съответствие с част 4 от член 42 от Федералния закон се формализират с решение на териториалния фонд.

75. Решението на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване, признаващо правилността на медицинската организация, е основание за отмяна (промяна) на решението за неплащане, непълно плащане на медицинска помощ и/или плащане от медицинската организация на глоба за непредоставяне, несвоевременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ лошо качествовъз основа на резултатите от първичен медицински и икономически преглед и/или преглед на качеството на медицинската помощ.

Териториалната задължителна здравноосигурителна каса изпраща решение въз основа на резултатите от преразглеждането на здравноосигурителната организация и на медицинската организация, изпратила иска до териториалната задължителна здравноосигурителна каса.

(параграф, въведен със Заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 16 август 2011 г. N 144)

Промените във финансирането въз основа на резултатите от разглеждането на спорни случаи се извършват от медицинската осигурителна организация не по-късно от 30 работни дни (през периода на окончателно уреждане с медицинската организация за отчетния период).

76. Ако медицинска организация не е съгласна с решението на териториалния фонд, тя има право да обжалва това решение в съда.

XII. Организация от териториалния фонд на задължителното

медицински контрол по време на изпълнението

плащания за медицински грижи, предоставени на застрахования

лица извън субекта на Руската федерация,

на територията на която е издадена задължителната застрахователна полица

здравно осигуряване

77. Организацията на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване на контрол при извършване на плащания за медицинска помощ, предоставена на осигурени лица извън състава на Руската федерация, на територията на която е издадена полица за задължително медицинско осигуряване, се извършва в съответствие с раздели III-V от тази процедура.

Статията разглежда процедурата за обжалване на заключения въз основа на резултатите от контрола на застрахователните медицински организации и резултатите от изпълнението това правомедицински организации на Санкт Петербург.

Статията разглежда процедурата за обжалване на заключения въз основа на резултатите от контрола на застрахователните медицински организации и резултатите от прилагането на това право от медицинските организации в Санкт Петербург.

Процедурата за обжалване на заключенията на медицинските осигурителни организации

↯ Още статии в списанието

Един от ключовите елементи на взаимодействие между медицинските осигурителни организации (наричани по-нататък HMO) и медицинските организации в областта на задължителното здравно осигуряване (наричани по-долу CHI) е контролът върху обема и качеството на медицинската помощ, която се извършва от HMO чрез извършване на медико-икономическа експертиза и експертиза на качеството на медицинската помощ (наричани по-нататък - КМП).

Като се има предвид, че резултатите от прегледите са основа за прилагане на финансови санкции, те неизбежно стават причина за разногласия между медицинските организации и CMO. До 2010 г. разрешаването на тези разногласия се извършваше в регионите на Руската федерация по различни начини, включително създаването на помирителни комисии и арбитражни съдилища.

След влизането в сила на Федералния закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ (наричан по-долу Закон № 326-FZ), медицинските организации имат право да обжалват сключване на медицинска застрахователна услуга въз основа на резултатите от контрола чрез изпращане на иск до териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване (наричан по-долу TFOMS).

Процедурата за обжалване на заключенията на инспекционната служба въз основа на резултатите от контрола е регламентирана (вижте документа в ES "Икономика на здравните институции" -)<…>Чл. 42 от Закон № 326-FZ и раздел XI от Процедурата за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, одобрена със заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 1 декември 2010 г. № 230 (наричана по-нататък Процедурата).

В съответствие с посочените регулаторни правни документи обжалването на заключенията на службата за медицинско осигуряване въз основа на резултатите от контрола се извършва от медицинска организация чрез изпращане на иск до Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване в рамките на 15 работни дни от датата, на която от получаване на протокола от изследване (медико-икономическо или клинично медицинско изследване).

Заедно с иска медицинската организация изпраща на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване материали за вътрешен и ведомствен контрол на медицинския център, протоколи за разногласия и други материали, които могат да помогнат за разрешаването на спора.

Териториалният фонд за задължително медицинско осигуряване в рамките на 30 работни дни от датата на получаване на иска преглежда документите, получени от медицинската организация, и организира повторни медицински и икономически прегледи и медицински прегледи, резултатите от които са в съответствие с част 4 от Чл. 42 от Закон № 326-FZ се формализират с решение на TFOMS.

Решението на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване се изпраща на здравноосигурителната организация и медицинската организация, в съответствие с което здравноосигурителната организация променя финансирането на спорни случаи в рамките на не по-късно от 30 работни дни (през периода на окончателно уреждане с медицинската организация за отчетния период). Ако медицинска организация не е съгласна с решението на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, тя има право да обжалва това решение в съда.

Резултати от медицински организации, обжалващи експертни становища на медицински осигурителни организации пред Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване на Санкт Петербург

През 2013 г. Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване на Санкт Петербург получи 159 иска от 39 медицински организации за 872 случая на прегледи, извършени от осем организации за самообслужване.

Общият брой на оспорените случаи на прегледи нараства с 4,2 пъти в сравнение с 2012 г., като най-голям брой искове продължават да идват от медицински организации, предоставящи болнична медицинска помощ на пълнолетно население (наричани по-нататък болници за възрастни) - 75,3 и 80% от случаи, съответно (Таблица 1).

Общият брой на медицинските организации, подали искове през 2013 г., се е увеличил с 1,7 пъти в сравнение с 2012 г. През 2013 г. спорните случаи включват заключенията на Съдебната медицина въз основа на резултатите от 352 медицински и икономически експертизи (40,4%) и 520 експертизи на лекарската комисия (59,6%), извършени от експерти на лекарската комисия от териториалните регистър на експертите на медицинската комисия в Санкт Петербург (наричан по-нататък - регистър).

Съотношението на оспорените резултати от медицинските и икономическите експертизи и експертизите на лекарската комисия не се променя съществено спрямо 2012 г. (съответно 48 и 52% от експертизите). Резултатите от медицинските и икономическите прегледи, извършени от Медицинския инспекторат, са оспорени главно от болници и амбулатории за възрастни (наричани по-долу APU) (съответно 60,2 и 30,1% от случаите), резултатите от медицинските прегледи са оспорени главно от болници за възрастни (85,6% от случаите) (Таблица 2).

През 2013 г. от 872 спорни случая 37 случая (4%) не са приети за разглеждане от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване поради нарушения на процедурата за тяхното препращане (срокове за препращане, формуляр за иск); 140 случая (16%) не са изисквали експертни действия и са решени с устни и писмени обяснения от ТФОМН; 695 спорни дела (80%) са приети за разглеждане по установения ред.

В 263 случая (40%) е извършен повторен медицински и икономически преглед от специалисти-експерти от ТФОМС на Санкт Петербург; в 432 случая (60%) е организирана повторна проверка на КМП с участието на 32 експерти от КМП, включени в регистъра.

Повторни медицински и икономически прегледи<…>

Многократни прегледи на качеството на медицинската помощ<…>

Резултатът от контрола на качеството на медицинските услуги е формализирано експертно заключение, което отразява констатираните недостатъци в обслужването на осигурените лица и дава препоръки за тяхното отстраняване. Ако експертът забележи груби нарушения, тогава на институцията могат да бъдат наложени санкции и глоби, което със сигурност ще се отрази негативно на нейната репутация. За избягване неприятни последици, ако отразените в изследването данни са недостоверни, ръководителят на лечебното заведение може да инициира обжалване на събитието.

Кой и защо може да обжалва резултатите/заключенията от проверката на качеството на медицинската помощ по задължителното медицинско осигуряване? Какъв е редът и срокът за обжалване? Какви документи са необходими за това и как се подава исковата молба? Какъв би могъл да бъде резултатът от обжалването? Ще отговорим на тези въпроси в тази статия.

Причина за обжалване на резултатите от прегледа

Контрол на качеството на предоставяните услуги, включително такива параметри като срокове, обеми и условия, регламентирани от правилата на застрахователната програма и договорни отношениямежду страните, се извършва в съответствие със Заповед на Федералния фонд № 230 от 1 декември 2010 г. Нови изисквания за оценка на качеството на медицинската помощ са отразени в Заповед на Министерството на здравеопазването № 520n от 15 юли 2016 г.

След извършена експертна дейност в областта на проверката на качеството на предоставяните медицински услуги, гл лечебно заведениеПредставено е експертно становище по събитието. Документът посочва всички факти по разглеждания случай на консултативна или терапевтична помощ и също така посочва недостатъците, установени по време на разследването. В допълнение към препоръките за по-нататъшно провеждане на дейностите, административни наказанияи санкции под формата на ограничения върху медицинската практика или намаляване на финансирането за предоставяните услуги. В случай на злонамерени нарушения, застрахователната компания може да прекрати споразумението за по-нататъшно сътрудничество с лечебното заведение.

Използването на дузпи има отрицателно въздействиевърху репутацията на лечебното заведение. Ето защо, ако ръководителят на болница или клиника има възможност да оправдае действията си или да опровергае твърденията, направени в експертизата, те се стремят да започнат процедура по обжалване, за да запазят рейтинга си на пазара за предоставяне на медицински услуги в рамките на застрахователната програма.

Срокове за предявяване на рекламация

В 15-дневен срок от датата на получаване на експертното заключение, лечебно заведениеима право да обжалва резултатите от него. Ако искът бъде изпратен за разглеждане от представители на фонда по-късно от този период, той ще бъде отхвърлен. Регулаторните източници регулират отговорностите осигурителен фонд, който се състои в разглеждане на рекламацията и организиране на контрол на лечебното заведение в рамките на 30 дни от датата на регистрация. входящ документ. Ако Фондацията не е предприела никакви мерки в рамките на установения срок, тогава медицинската организация може да счита бездействието на Фондацията за незаконно. По този начин, ако FFOMS не прехвърли на институцията всички необходими документиза обжалване на резултатите от ЕСМП краен срок(иззети при проверката), след което здравното заведение може да се обърне съдза удължаване на срока за обжалване. Ако доказателствата неправомерно поведениеФондът ще бъде значителен, тогава съдът ще реши в полза на ищеца.

Процедура за обжалване

Ако ръководителят на лечебното заведение не е съгласен с резултатите от изследването и може да документира, че е прав, той трябва да действа в съответствие с алгоритъма, регламентиран от регулаторни източници:

1. Подписва експертното заключение и приложените към него актове;
2. Съставете протокол за разногласия;
3. Подайте документи на застрахователна компания;
4. Подгответе набор от регламентирана и препоръчителна документация, обосноваваща уместността на рекламацията;
5. Направете рекламация;
6. Изпратете иска с набор от документи до териториалния фонд в определения срок.

Няма изисквания, регулиращи формата и образеца на искане за акт за преглед на медицинска помощ, но трябва да съдържа информация, идентифицираща адресата и заявителя. В заявлението трябва да се посочи предметът, който е причината за обжалването, както и същността на документа и целта на неговото изготвяне. Необходими са подпис, дата на изписване на документа и списък на документите, приложени към него като приложение.

За да оспорите резултатите от изследване на качеството на медицинската помощ, е необходимо да подадете иск и да подготвите набор от документи. Информационното съдържание на документите трябва да обосновава жалбата относно резултатите от изследването. Документалният пакет включва:

• Регистрационни и разрешителни документи, потвърждаващи законността на дейността на лечебното заведение;
• Договор с Фонда за задължително медицинско осигуряване за участие в застрахователната програма;
• Договор за сътрудничество със застрахователната компания;
• Актове за медицински и икономически контрол и експертиза;
• Сертификат за проверка на качеството на медицинската помощ;
• Документи, потвърждаващи или опровергаващи информацията, отразена в експертизата;
• Протоколи за разногласия.

Процедурата за разглеждане на искове от медицински организации въз основа на резултатите от мониторинга на медицинските осигурителни организации на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване се утвърждава със заповеди на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване за всяка съставна част субект на Руската федерация.

ДЪРЖАВНА ИНСТИТУЦИЯ "ТЕРИТОРИАЛЕН ФОНД ЗА ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ НА РЕПУБЛИКАТА ТАТАРСТАН"

ПОРЪЧАЙТЕ

от 7 октомври 2013 г. N 0216

ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА ПРАВИЛАТА ЗА ОБЖАЛВАНЕ НА ЗАКЛЮЧЕНИЯТА ЗА ОСИГУРИТЕЛЕН КОНТРОЛ ОТ МЕДИЦИНСКИ ОРГАНИЗАЦИИ

За да се оптимизира процедурата за разглеждане на искове от медицински организации въз основа на резултатите от медицински организации (наричани по-нататък искове) и в изпълнение на Заповедта на Федералния фонд за задължително здравно осигуряване от 1 декември 2010 г. N 230 „За одобрение от Реда за организиране и контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за оказване на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване” НАРЕЖДАМ:

1. Одобрява приложените Правила за медицинските организации за обжалване на заключенията на медицинските осигурителни организации въз основа на резултатите от наблюдението на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване (наричани по-нататък Правилата).

2. Отдел за организиране защитата на правата на осигурените граждани, правно управление, управление счетоводствои докладване от TFOMS на Република Татарстан, за да се гарантира спазването на Регламентите.

3. Отделът за организация за защита на правата на осигурените граждани публикува информация за процедурата за подаване на искове от медицински организации на уебсайта на TFOMS на Република Татарстан в раздела „Медицински организации“.

4. Запазвам си контрола по изпълнението на Поръчката.

Директор
А.М.МИФТАХОВА

ПРАВИЛА ЗА ОБЖАЛВАНЕ ОТ МЕДИЦИНСКИ ОРГАНИЗАЦИИ НА ЗАКЛЮЧЕНИЯТА НА ОСИГУРИТЕЛНИТЕ МЕДИЦИНСКИ ОРГАНИЗАЦИИ ОТНОСНО РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ КОНТРОЛ НА ОБХВАТА, ДАТИТЕ, КАЧЕСТВОТО И УСЛОВИЯТА НА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ ПО ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ЗДРАВНО ОСИГУРЯВАНЕ Ю Ю.

1. Правилата за медицинските организации за обжалване на заключенията на медицинските осигурителни организации въз основа на резултатите от наблюдението на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване (наричани по-нататък Правилата) са разработени в съответствие с :

- Федерален закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ „За задължителното здравно осигуряване в Руската федерация“;

- Заповед на Федералния фонд за задължително здравно осигуряване от 1 декември 2010 г. N 230 „За одобряване на Процедурата за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване.“

2. Настоящите правила определят процедурата за взаимодействие между медицинските осигурителни организации (наричани по-нататък - IMO), медицинските организации и Териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване на Република Татарстан (наричан по-долу - TFOMS на Република Татарстан) при разглеждане на искове на медицински организации, базирани относно резултатите от наблюдението на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ за задължително здравно осигуряване, извършвано от медицински осигурителни организации (наричани по-долу искове).

3. Медицинска организация има право да обжалва заключението на застрахователна медицинска организация въз основа на резултатите от контрола в рамките на 15 работни дни от датата на получаване на удостоверенията за здравно осигуряване, като изпрати иск до TFOMS на Република Татарстан.

4. Искът се подава в писмена форма съгласно образеца, одобрен със Заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 01.12.2030 г. N 230 (Приложение № 1), и се изпраща с мотивационно писмоадресирано до директора на TFOMS на Република Татарстан към дирекцията на TFOMS на Република Татарстан. За всеки оспорен акт за проверка на качеството на медицинската помощ/медико-икономическа експертиза на здравноосигурителната организация (наричан по-нататък акта) се предявява отделен иск.

5. Едновременно с изпращането на иск медицинската организация допълнително предоставя на TFOMS на Република Татарстан материали за нейното разглеждане:

Медицинска документация за амбулаторни/болнични пациенти и друга първична медицинска документация, потвърждаваща предоставянето на медицински услуги (или заверени фотокопия);

Информация за датата на получаване на докладите на CMO от медицинската организация;

Копия от актове и експертни становища на ООП.

6. Искове въз основа на резултатите от лични прегледи на качеството на медицинската помощ, проведени от Организацията за саморегулиране и Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване на Република Татарстан, не се разглеждат.

7. Искове въз основа на становищата на експерти медицински експерти и експерти по качеството на медицинската помощ по параграфи 4.1 (непредоставяне на първична медицинска документация) и 4.6.1 (включване във фактурата за плащане на медицинска помощ и регистъра на сметките за посещения, леглодни и др., Непотвърдени от първична медицинска документация) от Списъка на задълженията на медицинските организации, последиците от не- изпълнението на което е възможността за неплащане или непълно плащане на разходите за предоставяне на медицинска помощ, както и плащане от медицинска организация на глоба за непредоставяне, ненавременно предоставяне или предоставяне на медицинска помощ с неподходящо качество, не са се разглежда от Федералния фонд за задължително задължително медицинско осигуряване на Република Татарстан.

8. В случай на неправилно подаване на иск, липса на необходимите материали (включително при предоставяне на копия от първична медицинска документация с лошо качество), неспазване на сроковете за изпращане на иск, искът се отхвърля от Федералната задължителна медицинска застраховка. Фонд на Република Татарстан в рамките на не повече от 5 работни дни от датата на получаване, за което медицинската организация информира с писмо, посочващо обосновката за отклонението.

9. Ако рекламацията е надлежно заведена и медицинската организация осигури всички необходими материали, началникът на отдела за контрол на качеството на медицинската помощ/медико-икономическата експертиза и изпълнителят в срок до 5 работни дни от получаване на рекламацията правят решение на комисия дали да се извърши повторно разглеждане на спорни случаи на медицинска помощ TFOMS Република Татарстан. Решението за разглеждане на иск без организиране на повторно разглеждане се документира в протокол с мотивирано заключение.

10. При разглеждане на иск въз основа на резултатите от изследване на качеството на медицинската помощ, изпълнителят в рамките на 3 работни дни от датата на вземане на решение за организиране на повторен преглед изпраща материали по иска на експерт по качеството на медицинската помощ, който е инструктиран да проведе повторен ЕСМ.

11. Експертът по качество на медицинската помощ предоставя експертни становища по спорни случаи на медицинска помощ в срока, посочен в заповедта (при разглеждане на рекламация - не повече от 10 работни дни).

12. Изпълнителят в рамките на 5 работни дни от момента, в който експертът предостави качеството на експертните становища, формира актове за преразглеждане и Решението на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване на Република Татарстан (наричано по-долу Решението) .

13. При разглеждане на рекламация въз основа на резултатите от медицинска и икономическа експертиза, изпълнителят в рамките на 10 работни дни извършва повторна експертиза, генерира протоколи за повторна експертиза и Решение.

14. При разглеждане на рекламация без преразглеждане, изпълнителят се произнася с Решение в срок до 5 работни дни след вземане на съответното решение, което се документира в протокола.

15. Към изпратеното за съгласуване Решение се прилага Одобрителен лист (Приложение № 2).

16. Решението се изпраща от изпълнителя за съгласуване на началника на отдела за контрол на качеството на медицинската помощ/медико-икономическата експертиза, след одобряването му - на членовете на комисията за разглеждане на исковете на медицинските организации, чийто състав е одобрен със заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване на Република Татарстан. Одобряващите са длъжни да преразгледат решението в срок не по-дълъг от 1 ден от датата на получаване.

17. При отсъствие на членове на комисията по обективни причини, приемането на решението се счита за приключено, ако има съгласие на най-малко 50% от членовете на комисията.

18. Решението се изготвя в срок до 30 работни дни от датата на постъпване на рекламацията.

19. В изключителни случаи, по обективни причини, срокът за разглеждане на рекламация може да бъде удължен. Информация за удължаване на срока за разглеждане на иск, посочващо основанието, се изпраща на бележкаДиректор на TFOMS на Република Татарстан.

20. След приключване на одобрението, Решението се изпраща за подпис на председателя на комисията - директора на TFOMS на Република Татарстан.

21. Копия от решението се изпращат от изпълнителя на медицинската осигурителна организация и медицинската организация в рамките на 3 работни дни от датата на подписването.

22. Ако медицинската организация не е съгласна с Решението, тя има право да обжалва това решение в съда.

23. Резултатите от преразглеждането се отразяват от изпълнителя в рамките на 3 работни дни от момента на подписване на решението в Центъра за обработка на TFOMS на Република Татарстан.

24. Копия от решенията, съдържащи финансови санкции срещу медицински организации и медицински осигурителни организации, се изпращат от изпълнителя в рамките на 3 работни дни от датата на подписване до правния отдел.

25. Специалист правно управлениев рамките на 5 работни дни изготвя искове до медицински осигурителни организации и решения до медицински организации, които се изпращат в рамките на 3 работни дни от датата на подписване до медицински организации и медицински осигурителни организации.

26. Счетоводството за изпълнение на искове от медицински осигурителни организации и решения на медицински организации се поддържа от специалисти от правния отдел. Информацията се изпраща тримесечно на членовете на комисията за разглеждане на искове на медицински организации.

27. Отделът за организация за защита на правата на осигурените граждани ежегодно представя информация на директора на TFOMS на Република Татарстан за резултатите от разглеждането на искове.

Приложение № 1. Искова молба

Приложение No1

медицински организации въз основа на резултатите
контрол на обеми, време, качество
и условия за предоставяне на медицински
помощ за задължително медицинско
застраховки, извършвани от застрахователни компании
медицински организации

От __________________________

(име на лекар

организации)

Иск

В ____________________________________________________________________________
(териториален фонд за задължително медицинско осигуряване)

Считам, че определената от застрахователната компания сума за изплащане е неразумна.

медицинска организация ____________________________________________________

(име на SMO)

съгласно акт(ове) на МИЕ/ЕКМП N от 201 _ специалист експерт/експерт.

качество на медицинската помощ ________________________________________________,

поради следните причини:

1. N от полица за задължително здравно осигуряване ________________________

Сума за сетълмент _____________________________________________________

Обосновка за несъгласие ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Като цяло считам сумата на взаимното уреждане за __ застраховани за неразумна

лице(а) на обща стойност _____________________ рубли.

Приложения:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

Надзирател

медицинска организация ____________________________________________________

(подпис, трите имена)

"__" _____________ 201_

Приложение № 2. Лист за одобрение на решението на TFOMS на Република Татарстан по иска _______________ от _____________ N __________

Приложение No2
към Правилника за искове
медицински организации въз основа на резултатите
контрол на обеми, време, качество
и условия за предоставяне на медицински
помощ за задължително медицинско
застраховки, извършвани от застрахователни компании
медицински организации

Споразумение за решението на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване на Република Татарстан по иска _______________ от _____________ N __________

Пълно име на лицето, което одобрява	Дата на получаване за одобрение (всички текущи одобрения)	Дата на окончателно одобрение