बीमा चिकित्सा संगठनों की विशेषज्ञ राय के विरुद्ध चिकित्सा संगठनों द्वारा अपील की प्रक्रिया और परिणाम। चिकित्सा संगठनों द्वारा अपील करने के लिए विनियमों के अनुमोदन पर नियंत्रण के परिणामों के आधार पर बीमा चिकित्सा संगठनों के निष्कर्ष।

अनिवार्य के क्षेत्र में चिकित्सा बीमा संगठनों (इसके बाद - आईएमओ) और चिकित्सा संगठनों के बीच बातचीत के प्रमुख तत्वों में से एक स्वास्थ्य बीमा(बाद में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के रूप में संदर्भित) मात्रा और गुणवत्ता नियंत्रण है चिकित्सा देखभाल, जो सीएमओ द्वारा चिकित्सा और आर्थिक परीक्षण और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच (बाद में क्यूएमपी के रूप में संदर्भित) आयोजित करके किया जाता है। यह मानते हुए कि परीक्षाओं के परिणाम वित्तीय प्रतिबंधों को लागू करने का आधार हैं, वे अनिवार्य रूप से चिकित्सा संगठनों और सीएमओ के बीच असहमति का कारण बन जाते हैं। 2010 तक, इन असहमतियों का समाधान रूसी संघ के क्षेत्रों में विभिन्न तरीकों से किया गया था, जिसमें सुलह आयोगों का निर्माण भी शामिल था। मध्यस्थता अदालतें. 29 नवंबर 2010 के संघीय कानून संख्या 326-एफजेड के लागू होने के बाद से "अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर" रूसी संघ» (बाद में कानून संख्या 326-एफजेड के रूप में संदर्भित), चिकित्सा संगठनों को दावा भेजकर नियंत्रण के परिणामों के आधार पर सीएमओ के निष्कर्ष के खिलाफ अपील करने का अधिकार प्राप्त हुआ प्रादेशिक निधिअनिवार्य चिकित्सा बीमा ()। नियंत्रण के परिणामों के आधार पर सीएमओ के निष्कर्षों के खिलाफ अपील करने की प्रक्रिया कला द्वारा विनियमित है। कानून संख्या 326-एफजेड के 42 और अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया की धारा XI, 1 दिसंबर 2010 के संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के आदेश द्वारा अनुमोदित क्रमांक 230 (इसके बाद प्रक्रिया के रूप में संदर्भित)।

निर्दिष्ट विनियामक के अनुसार कानूनी दस्तावेजों, नियंत्रण के परिणामों के आधार पर निरीक्षण सेवा के निष्कर्षों के खिलाफ अपील की जाती है चिकित्सा संगठनपरीक्षा रिपोर्ट (चिकित्सा-आर्थिक या चिकित्सा परीक्षा) की प्राप्ति की तारीख से 15 कार्य दिवसों के भीतर संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष में दावा भेजकर। दावा दस्तावेज़ के अनुशंसित प्रपत्र के अनुसार दायर किया गया है, जिसमें आपसी समझौते की राशि और सीएमओ द्वारा निर्धारित आपसी समझौते की राशि के साथ चिकित्सा संगठन की असहमति का औचित्य दर्शाया गया है। दावे के साथ, चिकित्सा संगठन टीएफओएमएस को आंतरिक और की सामग्री भेजता है विभागीय नियंत्रणआईएलसी, असहमति के प्रोटोकॉल और अन्य सामग्रियां जो विवाद को सुलझाने में मदद कर सकती हैं।

↯ पत्रिका में और लेख

से ___________________________

(चिकित्सा का नाम

संगठन)

दावा

में _____________________________________________________________________

(प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष)

मैं चिकित्सा बीमा संगठन द्वारा निर्धारित पारस्परिक निपटान राशि को अनुचित मानता हूं ____________________________________________________________

(एसएमओ का नाम)

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता पर एक विशेषज्ञ विशेषज्ञ/विशेषज्ञ के एमईई/ईसीएमपी संख्या ___ दिनांक _______________ 201_ के अधिनियम के अनुसार

__________________________________________________________________________,

निम्नलिखित कारणों से:

1. अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी संख्या ________________________

निपटान राशि ____________________________________________________________

असहमति का औचित्य __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

कुल मिलाकर, मैं ___________ रूबल की कुल राशि के लिए ___ बीमित व्यक्तियों के बीच आपसी समझौते की राशि को अनुचित मानता हूं।

अनुलग्नक: 1) ______ शीट(शीटों) पर चिकित्सा देखभाल के आंतरिक और विभागीय गुणवत्ता नियंत्रण की सामग्री;

2)_____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

पर्यवेक्षक

चिकित्सा संगठन ______________________________________________________

(हस्ताक्षर, पूरा नाम)

"__" _______________ 201_

________________________

प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष, दावे की प्राप्ति की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर, चिकित्सा संगठन से प्राप्त दस्तावेजों की समीक्षा करता है और बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं और चिकित्सा परीक्षाओं का आयोजन करता है, जिसके परिणाम भाग 4 के अनुसार होते हैं। कला। कानून संख्या 326-एफजेड के 42 को टीएफओएमएस के निर्णय द्वारा औपचारिक रूप दिया गया है।

टीएफओएमएस का निर्णय स्वास्थ्य बीमा संगठन और चिकित्सा संगठन को भेजा जाता है, जिसके अनुसार स्वास्थ्य बीमा संगठन विवादित मामलों के वित्तपोषण को 30 कार्य दिवसों के भीतर बदल देता है (चिकित्सा संगठन के साथ अंतिम निपटान की अवधि के दौरान) रिपोर्टिंग अवधि). यदि कोई चिकित्सा संगठन संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के निर्णय से असहमत है, तो उसे इस निर्णय के खिलाफ अदालत में अपील करने का अधिकार है।

बीमा चिकित्सा संगठनों की विशेषज्ञ राय की चिकित्सा संगठनों द्वारा अपील के परिणाम सेंट पीटर्सबर्ग के टीएफओएमएस



2013 में, सेंट पीटर्सबर्ग के संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष को परीक्षाओं के 872 मामलों के लिए 39 चिकित्सा संगठनों से 159 दावे प्राप्त हुए, जो आठ स्व-देखभाल संगठनों द्वारा किए गए थे। 2012 की तुलना में विवादित परीक्षा मामलों की कुल संख्या में 4.2 गुना की वृद्धि हुई सबसे बड़ी संख्यावयस्क आबादी (बाद में वयस्क अस्पतालों के रूप में संदर्भित) को आंतरिक रोगी चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले चिकित्सा संगठनों से दावे प्राप्त होते रहे (क्रमशः 75.3 और 80% मामले (तालिका 1)। 2013 में दावे भेजने वाले चिकित्सा संगठनों की कुल संख्या, 2012 की तुलना में यह 1.7 गुना बढ़ गया है।

तालिका नंबर एक

चिकित्सा संगठनों के समूहों द्वारा दावों का वितरण

	विवादित मामलों की संख्या
	2012		2013
वयस्क अस्पताल
बच्चों के अस्पताल
बाह्य रोगी क्लीनिक
प्रसूति अस्पताल
एम्बुलेंस
चिकित्सा संगठनों द्वारा कुल

2013 में, विवादित मामलों में क्षेत्रीय चिकित्सा आयोग के विशेषज्ञों द्वारा किए गए 352 चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं (40.4%) और चिकित्सा आयोग की 520 परीक्षाओं (59.6%) के परिणामों के आधार पर चिकित्सा परीक्षक कार्यालय के निष्कर्ष शामिल थे। सेंट पीटर्सबर्ग में चिकित्सा आयोग के विशेषज्ञों का रजिस्टर (इसके बाद - रजिस्ट्री) (तालिका 2)। चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं और चिकित्सा आयोग की परीक्षाओं के विवादित परिणामों का अनुपात 2012 (क्रमशः 48 और 52% परीक्षाओं) की तुलना में महत्वपूर्ण रूप से नहीं बदला है।

मेडिकल इंस्पेक्टरेट द्वारा की गई चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं के परिणामों का मुख्य रूप से वयस्क अस्पतालों और आउट पेशेंट क्लीनिकों (बाद में एपीयू के रूप में संदर्भित) (क्रमशः 60.2 और 30.1% मामलों) द्वारा विरोध किया गया था, चिकित्सा परीक्षा परीक्षाओं के परिणामों का मुख्य रूप से विरोध किया गया था। वयस्क अस्पतालों द्वारा (85.6% मामले) (तालिका 3)।

टेबल तीन

विवादित मामलों का परीक्षण के प्रकार और चिकित्सा संस्थानों के समूह द्वारा वितरण

चिकित्सा संगठनों का समूह	कुल मामले	चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा		केएमपी परीक्षा
वयस्क अस्पताल
बच्चों के अस्पताल
प्रसूति अस्पताल

2013 में, 872 विवादित मामलों में से, 37 मामलों (4%) को उनके रेफरल की प्रक्रिया (रेफरल के लिए समय सीमा, दावा प्रपत्र) के उल्लंघन के कारण संघीय अनिवार्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा विचार के लिए स्वीकार नहीं किया गया था; 140 मामलों (16%) को विशेषज्ञ कार्रवाई की आवश्यकता नहीं थी और टीएफओएमएस से मौखिक और लिखित स्पष्टीकरण के माध्यम से हल किया गया था; 695 विवादास्पद मामले (80%) विचार हेतु स्वीकार किये गये निर्धारित तरीके से. 263 मामलों (40%) में, सेंट पीटर्सबर्ग के टीएफओएमएस के विशेषज्ञ विशेषज्ञों द्वारा दोबारा चिकित्सा और आर्थिक जांच की गई; 432 मामलों में (60%) संगठित पुनः परीक्षा 32 आईएलसी विशेषज्ञों की भागीदारी के साथ आईएलसी रजिस्टर में शामिल है।

बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाएँ

2013 में, पांच स्वास्थ्य बीमा संगठनों (सेंट पीटर्सबर्ग में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर काम करने वाले नौ स्वास्थ्य बीमा संगठनों में से) के विशेषज्ञ विशेषज्ञों के निष्कर्षों की वैधता को सत्यापित करने के लिए चिकित्सा संगठनों के दावों पर 263 चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाएं की गईं। बार-बार की जाने वाली चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं की कुल संख्या में से, 80.2% एक सीएमओ द्वारा किए जाते हैं (इसके बाद इसे सीएमओ "एक्स" के रूप में जाना जाता है)। बार-बार की गई चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं के परिणामों के अनुसार, 75.7% मामलों में संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के निष्कर्ष स्वास्थ्य बीमा कोष के निष्कर्षों से मेल नहीं खाते, जो 2012 के आंकड़े से काफी अधिक है (49.7% मामलों में) विसंगतियाँ)। चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं के परिणामों के लिए चिकित्सा संगठनों के उचित दावों की कुल संख्या में से 93% स्वास्थ्य बीमा कंपनी "एक्स" की गतिविधियों के परिणामों से संबंधित हैं। इस संबंध में, इस सीएमओ के निष्कर्षों ने मुख्य रूप से चिकित्सा संगठनों के दावों की संरचना और प्रकृति को भी निर्धारित किया सामान्य संरचना 2013 में सीएमओ के निराधार निष्कर्ष। जिन कारणों से चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं के परिणामों को निराधार माना गया, वे प्रणालीगत प्रकृति के नहीं थे और एक सीएमओ के काम के लिए विशिष्ट थे। इन कारणों में, बीमा दावों के लिए भुगतान करने से 100% इनकार और (या) जुर्माना लगाना उन मामलों में प्रचलित है, जहां के अनुसार संविदात्मक दायित्वसेंट पीटर्सबर्ग में सीएमओ और चिकित्सा संगठनों को आवश्यकता है:

भुगतान के लिए प्रस्तुत टैरिफ की लागत और लागू किए जाने वाले टैरिफ की लागत में अंतर को रोकना (चिकित्सा और आर्थिक मानक की गलत स्थापना के कारण);

लागत में कटौती करें चिकित्सा सेवाएँ, एक निश्चित चिकित्सा और आर्थिक मानक के भीतर कार्यान्वयन के लिए अनिवार्य।

जिन विवादास्पद मुद्दों पर टीएफओएमएस का निर्णय एसएमओ के निर्णय से मेल खाता है, उनमें शामिल हैं:

मरीजों के व्यक्तिगत धन की कीमत पर धातु संरचनाओं की खरीद के मामलों में, धातु संरचनाओं की लागत सहित अतिरिक्त दरों पर सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए भुगतान करने से इनकार;

स्वैच्छिक स्वास्थ्य बीमा के ढांचे के भीतर बीमित व्यक्तियों से शुल्क के संग्रह के बारे में जानकारी होने पर अनिवार्य चिकित्सा बीमा निधि की कीमत पर चिकित्सा देखभाल के मामलों का भुगतान करने से इनकार करना।

आईएलसी की बार-बार परीक्षा

2013 में, 33 आईएलसी विशेषज्ञों के निष्कर्षों की वैधता को सत्यापित करने के लिए चिकित्सा संगठनों के दावों पर 432 बार-बार आईएलसी परीक्षाएं की गईं, जो सीएमओ के पूर्णकालिक कर्मचारियों (आठ विशेषज्ञों) के साथ-साथ आईएलसी प्रदर्शन करने वाले फ्रीलांसरों के रूप में विशेषज्ञ गतिविधियों को अंजाम दे रहे थे। सीएमओ (25 विशेषज्ञ) के निर्देश पर जांच।

क्लिनिकल चिकित्सा संस्थान की पुन: जांच करने के लिए, 15 क्लिनिकल विशिष्टताओं (तालिका 4) में क्लिनिकल चिकित्सा विशेषज्ञ शामिल थे, जिनके पास पहले या उच्चतर थे योग्यता श्रेणी(40.6%), चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार की शैक्षणिक डिग्री (46.9%), चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर (12.5%)। आईएलसी विशेषज्ञों द्वारा दो नैदानिक ​​विशिष्टताओं में सबसे बड़ी संख्या में आईएलसी परीक्षाएं आयोजित की गईं: कार्डियोलॉजी (31%) और न्यूरोलॉजी (22.8%)। 2012 की तुलना में, चिकित्सा देखभाल प्रोफाइल की संख्या जिसके लिए आईएमसी विशेषज्ञ शामिल थे, में वृद्धि हुई है (7 से 15 तक); सर्जरी और पल्मोनोलॉजी को छोड़कर, प्रत्येक प्रोफ़ाइल के भीतर चिकित्सा परीक्षाओं की पूर्ण संख्या में वृद्धि हुई है।

तालिका 4

आईएलसी की बार-बार परीक्षाओं का वितरण

क्लिनिकल प्रोफाइल द्वारा

क्लिनिकल प्रोफ़ाइल	पुनः परीक्षाओं की संख्या
	2013		2012
कार्डियलजी
तंत्रिका-विज्ञान
बच्चों की दवा करने की विद्या
प्रसूति एवं स्त्री रोग
शल्य चिकित्सा
पल्मोनोलॉजी
Otorhinolaryngology
एनेस्थिसियोलॉजी - पुनर्जीवन
अभिघातविज्ञान
कैंसर विज्ञान
रुधिर
न्यूरोसर्जरी
नेफ्रोलॉजी
दंत चिकित्सा
कुल

आईएलसी की कुल पुन: परीक्षाओं में से 90.7% दो सीएमओ द्वारा की जाती हैं।

आईएलसी परीक्षाओं का हिस्सा जिसमें टीएफओएमएस का निष्कर्ष सीएमओ के निष्कर्ष से मेल नहीं खाता था, 67% था, जो 2012 (50%) के आंकड़े से अधिक था। चिकित्सा परीक्षाओं के परिणामों के बारे में चिकित्सा संगठनों के उचित दावों की कुल संख्या में से 56.2% चिकित्सा संगठन "एक्स" की गतिविधियों के परिणामों से संबंधित हैं।

2013 में चिकित्सा केंद्र की परीक्षा के परिणामों के आधार पर चिकित्सा संगठनों और स्व-देखभाल संगठनों के बीच असहमति के मुख्य कारण थे:

जांच, निदान और उपचार में दोषों पर चिकित्सा पेशेवर के निष्कर्ष;

वित्तीय प्रतिबंधों के आधार और राशि का चयन, दंड का आवेदन।

2013 में, आईएलसी परीक्षाओं की कुल संख्या में से, जिनमें बार-बार की गई परीक्षाओं के परिणाम प्रारंभिक आईएलसी परीक्षाओं के परिणामों से मेल नहीं खाते थे, 82.1% वित्तीय प्रतिबंधों के अनुचित आवेदन के मामले थे; 7.6% - चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में दोषों की संरचना पर विशेषज्ञों की राय के बीच विसंगति के मामले; 10.3% - दोषों की संरचना और प्रतिबंधों की राशि में विसंगति के मामले।

आईएलसी परीक्षा के परिणामों के आधार पर सीएमओ द्वारा वित्तीय प्रतिबंधों के अनुचित आवेदन के मामलों में, निम्नलिखित की पहचान की जा सकती है:

कुछ आधारों पर, सेंट पीटर्सबर्ग में अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में काम करने वाले स्वास्थ्य बीमा संगठनों और चिकित्सा संगठनों के बीच संविदात्मक संबंधों की बारीकियों को ध्यान में रखे बिना प्रतिबंधों का आवेदन। विशेष रूप से, 2013 में, उन दोषों की खोज के लिए कोई प्रतिबंध प्रदान नहीं किया गया था जो रोगी की स्थिति में गिरावट का अतिरिक्त जोखिम पैदा करते हैं, रोगी की स्थिति में गिरावट या एक नई बीमारी के विकास की पुष्टि करने वाले तथ्यों के अभाव में;

यदि चिकित्सा संगठन जारी करने से इनकार करता है तो चिकित्सा देखभाल के मामलों के लिए भुगतान करने से 100% इनकार चिकित्सा दस्तावेजएक चिकित्सा संगठन के बाहर आईएलसी की परीक्षा आयोजित करना।

सेंट पीटर्सबर्ग के टीएफओएमएस के सभी निर्णय विवादास्पद मुद्दे, जो अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में क्यूएमएस नियंत्रण के कार्यान्वयन के लिए प्रणालीगत महत्व के हैं, अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष और सेंट पीटर्सबर्ग की स्वास्थ्य समिति से प्राप्त स्पष्टीकरणों को ध्यान में रखते हुए, कॉलेजियम द्वारा अपनाए गए थे।

कुल मिलाकर, 2013 में, टीएफओएमएस द्वारा आयोजित और आयोजित 695 पुन: परीक्षाओं के परिणामों के आधार पर सेंट पीटर्सबर्गचिकित्सा देखभाल के वित्तपोषण पर सीएमओ का निर्णय 489 मामलों में बदला गया, जो 2012 में समान आंकड़े (क्रमशः 70.3 और 49.7% मामलों) से अधिक हो गया।

विश्लेषण अवधि की एक विशेषता यह थी कि चिकित्सा संगठनों के दावों की संरचना और प्रकृति, साथ ही सेंट पीटर्सबर्ग में 2013 में सीएमओ के निराधार निष्कर्षों की सामान्य संरचना ने मुख्य रूप से परिणामों को निर्धारित किया। विशेषज्ञ गतिविधियाँएक एसएमओ. इस संबंध में, रूसी संघ के एक घटक इकाई के अनिवार्य चिकित्सा बीमा के क्षेत्र में सभी स्वास्थ्य बीमा प्रदाताओं के काम के लिए पहचाने गए दोष प्रणालीगत प्रकृति के नहीं हैं। हालाँकि, सेंट पीटर्सबर्ग के संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष को समान प्रकार के दावे भेजने वाले चिकित्सा संगठनों की संख्या को ध्यान में रखते हुए, ये दोष विश्लेषण अवधि के दौरान स्वास्थ्य बीमा कंपनी "एक्स" के काम के लिए विशिष्ट थे।

उसी समय, चिकित्सा संगठनों के दावों पर विचार करने में सेंट पीटर्सबर्ग के संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के काम के परिणामों ने क्षेत्र में चिकित्सा देखभाल (चिकित्सा सेवाओं) के मूल्य निर्धारण में कई दोषों की पहचान करना संभव बना दिया। अनिवार्य चिकित्सा बीमा, और कई आधारों पर स्वास्थ्य बीमा संगठनों द्वारा वित्तीय प्रतिबंधों के आवेदन के लिए एकीकृत दृष्टिकोण विकसित करना। 2014 में पुन: परीक्षाओं के माध्यम से क्यूएस के निर्धारित निरीक्षण का आयोजन करते समय किए गए कार्यों के परिणामों से प्राप्त आंकड़ों को ध्यान में रखा गया था।

एक चिकित्सा बीमा संगठन के निष्कर्ष

नियंत्रण परिणामों के आधार पर

73. संघीय कानून के अनुच्छेद 42 के अनुसार, एक चिकित्सा संगठन को चिकित्सा बीमा संगठन के प्रमाण पत्र प्राप्त होने की तारीख से 15 कार्य दिवसों के भीतर नियंत्रण के परिणामों के आधार पर एक चिकित्सा बीमा संगठन के निष्कर्ष के खिलाफ अपील करने का अधिकार है। अनुशंसित नमूने के अनुसार क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष में दावा भेजकर (इस प्रक्रिया का परिशिष्ट 9)।

दावा लिखित रूप में किया जाता है और आवश्यक सामग्री के साथ क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष में भेजा जाता है। एक चिकित्सा संगठन क्षेत्रीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष को प्रदान करने के लिए बाध्य है:

क) दावे का औचित्य;

बी) प्रत्येक विवादित मामले के लिए प्रश्नों की एक सूची;

ग) एक चिकित्सा संगठन में चिकित्सा देखभाल के आंतरिक और विभागीय गुणवत्ता नियंत्रण की सामग्री।

74. प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष, दावे की प्राप्ति की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर, चिकित्सा संगठन से प्राप्त दस्तावेजों की समीक्षा करता है और बार-बार चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच का आयोजन करता है। , जो संघीय कानून के अनुच्छेद 42 के भाग 4 के अनुसार क्षेत्रीय निधि के निर्णय द्वारा औपचारिक रूप दिया जाता है।

75. प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष का निर्णय, चिकित्सा संगठन की शुद्धता को पहचानते हुए, भुगतान न करने, चिकित्सा देखभाल के लिए अपूर्ण भुगतान और/या चिकित्सा संगठन द्वारा भुगतान पर निर्णय को रद्द करने (बदलने) का आधार है। चिकित्सा देखभाल प्रदान करने में विफलता, असामयिक प्रावधान या प्रावधान के लिए जुर्माना ख़राब गुणवत्ताप्राथमिक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा और/या चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के परिणामों के आधार पर।

प्रादेशिक अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष चिकित्सा बीमा संगठन और उस चिकित्सा संगठन को पुन: परीक्षा के परिणामों के आधार पर निर्णय भेजता है जिसने प्रादेशिक अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष को दावा भेजा था।

(संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के आदेश दिनांक 16 अगस्त 2011 एन 144 द्वारा प्रस्तुत पैराग्राफ)

विवादास्पद मामलों पर विचार के परिणामों के आधार पर फंडिंग में परिवर्तन चिकित्सा बीमा संगठन द्वारा 30 कार्य दिवसों (रिपोर्टिंग अवधि के लिए चिकित्सा संगठन के साथ अंतिम निपटान की अवधि के दौरान) के बाद नहीं किया जाता है।

76. यदि कोई चिकित्सा संगठन क्षेत्रीय निधि के निर्णय से असहमत है, तो उसे इस निर्णय के खिलाफ अदालत में अपील करने का अधिकार है।

बारहवीं. प्रादेशिक निधि द्वारा संगठन अनिवार्य है

कार्यान्वयन के दौरान चिकित्सा बीमा नियंत्रण

बीमाधारक को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान

रूसी संघ के विषय से बाहर के व्यक्ति,

जिस क्षेत्र में अनिवार्य बीमा पॉलिसी जारी की गई थी

स्वास्थ्य बीमा

77. रूसी संघ के घटक इकाई के बाहर बीमित व्यक्तियों को प्रदान की गई चिकित्सा देखभाल के लिए भुगतान करते समय नियंत्रण के क्षेत्रीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा संगठन, जिसके क्षेत्र में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी जारी की गई थी, अनुभागों के अनुसार किया जाता है इस प्रक्रिया का III-V.

लेख बीमा चिकित्सा संगठनों के नियंत्रण के परिणामों और कार्यान्वयन के परिणामों के आधार पर निष्कर्षों पर अपील करने की प्रक्रिया पर चर्चा करता है यह अधिकारसेंट पीटर्सबर्ग के चिकित्सा संगठन।

लेख बीमा चिकित्सा संगठनों के नियंत्रण के परिणामों और सेंट पीटर्सबर्ग में चिकित्सा संगठनों द्वारा इस अधिकार के कार्यान्वयन के परिणामों के आधार पर निष्कर्षों के खिलाफ अपील करने की प्रक्रिया पर चर्चा करता है।

चिकित्सा बीमा संगठनों के निष्कर्षों के खिलाफ अपील करने की प्रक्रिया

↯ पत्रिका में और लेख

चिकित्सा बीमा संगठनों (बाद में एचएमओ के रूप में संदर्भित) और अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा (इसके बाद सीएचआई के रूप में संदर्भित) के क्षेत्र में चिकित्सा संगठनों के बीच बातचीत के प्रमुख तत्वों में से एक चिकित्सा देखभाल की मात्रा और गुणवत्ता का नियंत्रण है, जो किया जाता है। एचएमओ द्वारा एक चिकित्सा और आर्थिक परीक्षण और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच (बाद में इसे - केएमपी के रूप में संदर्भित) आयोजित करके।

यह मानते हुए कि परीक्षाओं के परिणाम वित्तीय प्रतिबंधों को लागू करने का आधार हैं, वे अनिवार्य रूप से चिकित्सा संगठनों और सीएमओ के बीच असहमति का कारण बन जाते हैं। 2010 तक, इन असहमतियों का समाधान रूसी संघ के क्षेत्रों में विभिन्न तरीकों से किया गया था, जिसमें सुलह आयोगों और मध्यस्थता अदालतों का निर्माण भी शामिल था।

29 नवंबर 2010 के संघीय कानून संख्या 326-एफजेड "रूसी संघ में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पर" (बाद में कानून संख्या 326-एफजेड के रूप में संदर्भित) के लागू होने के बाद से, चिकित्सा संगठनों को अपील करने का अधिकार है। प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष (बाद में टीएफओएमएस के रूप में संदर्भित) को दावा भेजकर नियंत्रण के परिणामों के आधार पर चिकित्सा बीमा सेवा का निष्कर्ष।

नियंत्रण के परिणामों के आधार पर निरीक्षण सेवा के निष्कर्षों के खिलाफ अपील करने की प्रक्रिया विनियमित है (ईएस "स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों के अर्थशास्त्र" में दस्तावेज़ देखें -)<…>कला। कानून संख्या 326-एफजेड के 42 और अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया की धारा XI, 1 दिसंबर 2010 के संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के आदेश द्वारा अनुमोदित क्रमांक 230 (इसके बाद प्रक्रिया के रूप में संदर्भित)।

निर्दिष्ट नियामक कानूनी दस्तावेजों के अनुसार, नियंत्रण के परिणामों के आधार पर चिकित्सा बीमा सेवा के निष्कर्षों के खिलाफ अपील एक चिकित्सा संगठन द्वारा तिथि से 15 कार्य दिवसों के भीतर संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष में दावा भेजकर की जाती है। परीक्षा रिपोर्ट (चिकित्सा-आर्थिक या नैदानिक ​​​​चिकित्सा परीक्षा) की प्राप्ति।

दावे के साथ, चिकित्सा संगठन संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष को चिकित्सा केंद्र के आंतरिक और विभागीय नियंत्रण की सामग्री, असहमति के प्रोटोकॉल और अन्य सामग्री भेजता है जो विवाद को सुलझाने में मदद कर सकते हैं।

प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष, दावे की प्राप्ति की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर, चिकित्सा संगठन से प्राप्त दस्तावेजों की समीक्षा करता है और बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं और चिकित्सा परीक्षाओं का आयोजन करता है, जिसके परिणाम भाग 4 के अनुसार होते हैं। कला। कानून संख्या 326-एफजेड के 42 को टीएफओएमएस के निर्णय द्वारा औपचारिक रूप दिया गया है।

संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष का निर्णय स्वास्थ्य बीमा संगठन और चिकित्सा संगठन को भेजा जाता है, जिसके अनुसार स्वास्थ्य बीमा संगठन 30 कार्य दिवसों के भीतर (अंतिम निपटान की अवधि के दौरान) विवादित मामलों के वित्तपोषण में बदलाव करता है। रिपोर्टिंग अवधि के लिए चिकित्सा संगठन)। यदि कोई चिकित्सा संगठन संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के निर्णय से असहमत है, तो उसे इस निर्णय के खिलाफ अदालत में अपील करने का अधिकार है।

सेंट पीटर्सबर्ग के संघीय अनिवार्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष में चिकित्सा बीमा संगठनों की विशेषज्ञ राय की अपील करने वाले चिकित्सा संगठनों के परिणाम

2013 में, सेंट पीटर्सबर्ग के संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष को परीक्षाओं के 872 मामलों के लिए 39 चिकित्सा संगठनों से 159 दावे प्राप्त हुए, जो आठ स्व-देखभाल संगठनों द्वारा किए गए थे।

परीक्षाओं के विवादित मामलों की कुल संख्या 2012 की तुलना में 4.2 गुना बढ़ गई, जबकि दावों की सबसे बड़ी संख्या वयस्क आबादी (बाद में वयस्क अस्पतालों के रूप में संदर्भित) को रोगी चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले चिकित्सा संगठनों से आती रही - 75.3 और 80% मामले, क्रमशः (तालिका 1)।

2013 में दावा दायर करने वाले चिकित्सा संगठनों की कुल संख्या 2012 की तुलना में 1.7 गुना बढ़ गई। 2013 में, विवादित मामलों में क्षेत्रीय चिकित्सा आयोग के विशेषज्ञों द्वारा किए गए 352 चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं (40.4%) और चिकित्सा आयोग की 520 परीक्षाओं (59.6%) के परिणामों के आधार पर चिकित्सा परीक्षक कार्यालय के निष्कर्ष शामिल थे। सेंट पीटर्सबर्ग में चिकित्सा आयोग के विशेषज्ञों का रजिस्टर (इसके बाद - रजिस्ट्री)।

चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं और चिकित्सा आयोग की परीक्षाओं के विवादित परिणामों का अनुपात 2012 (क्रमशः 48 और 52% परीक्षाओं) की तुलना में महत्वपूर्ण रूप से नहीं बदला है। मेडिकल इंस्पेक्टरेट द्वारा की गई चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाओं के परिणामों का मुख्य रूप से वयस्क अस्पतालों और आउट पेशेंट क्लीनिकों (बाद में एपीयू के रूप में संदर्भित) (क्रमशः 60.2 और 30.1% मामलों) द्वारा विरोध किया गया था, चिकित्सा परीक्षा परीक्षाओं के परिणामों का मुख्य रूप से विरोध किया गया था। वयस्क अस्पतालों द्वारा (85.6% मामले) (तालिका 2)।

2013 में, 872 विवादित मामलों में से, 37 मामलों (4%) को उनके रेफरल की प्रक्रिया (रेफरल के लिए समय सीमा, दावा प्रपत्र) के उल्लंघन के कारण संघीय अनिवार्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा विचार के लिए स्वीकार नहीं किया गया था; 140 मामलों (16%) को विशेषज्ञ कार्रवाई की आवश्यकता नहीं थी और टीएफओएमएस से मौखिक और लिखित स्पष्टीकरण के माध्यम से हल किया गया था; 695 विवादास्पद मामले (80%) निर्धारित तरीके से विचार के लिए स्वीकार किए गए।

263 मामलों (40%) में, सेंट पीटर्सबर्ग के टीएफओएमएस के विशेषज्ञ विशेषज्ञों द्वारा दोबारा चिकित्सा और आर्थिक जांच की गई; 432 मामलों (60%) में, रजिस्टर में शामिल 32 आईएलसी विशेषज्ञों की भागीदारी के साथ आईएलसी की पुन: परीक्षा आयोजित की गई थी।

बार-बार चिकित्सा और आर्थिक परीक्षाएँ<…>

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की बार-बार जाँच<…>

चिकित्सा सेवाओं की गुणवत्ता नियंत्रण का परिणाम एक औपचारिक विशेषज्ञ राय है, जो बीमित व्यक्तियों की सेवा में पहचानी गई कमियों को दर्शाता है और उनके उन्मूलन के लिए सिफारिशें निर्धारित करता है। यदि विशेषज्ञ ने घोर उल्लंघन देखा, तो संस्था पर प्रतिबंध और जुर्माना लगाया जा सकता है, जो निश्चित रूप से उसकी प्रतिष्ठा पर नकारात्मक प्रभाव डालेगा। कन्नी काटना अप्रिय परिणाम, यदि परीक्षा में परिलक्षित डेटा अविश्वसनीय है, तो चिकित्सा संस्थान का प्रमुख घटना के खिलाफ अपील शुरू कर सकता है।

अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के परिणामों/निष्कर्षों के खिलाफ अपील की मांग कौन और क्यों कर सकता है? अपील करने की प्रक्रिया और समय सीमा क्या है? इसके लिए कौन से दस्तावेज़ आवश्यक हैं और दावा कैसे दायर किया जाता है? अपील का नतीजा क्या हो सकता है? हम इस लेख में इन सवालों के जवाब देंगे।

परीक्षा परिणाम के विरुद्ध अपील करने का कारण

प्रदान की गई सेवाओं का गुणवत्ता नियंत्रण, जिसमें बीमा कार्यक्रम के नियमों द्वारा विनियमित नियम, मात्रा और शर्तें जैसे पैरामीटर शामिल हैं संविदात्मक संबंधपार्टियों के बीच, 1 दिसंबर, 2010 के संघीय निधि संख्या 230 के आदेश के अनुसार किया जाता है। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए नई आवश्यकताएं स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 520एन दिनांक 15 जुलाई 2016 में परिलक्षित होती हैं।

प्रदान की गई चिकित्सा सेवाओं की गुणवत्ता की जाँच के क्षेत्र में विशेषज्ञ कार्य पूरा करने के बाद, प्रमुख चिकित्सा संस्थानघटना पर एक विशेषज्ञ की राय प्रदान की गई है। दस्तावेज़ विचाराधीन सलाहकार या चिकित्सीय सहायता के मामले के सभी तथ्यों को बताता है, और जांच के दौरान पहचानी गई कमियों को भी इंगित करता है। गतिविधियों के आगे संचालन के लिए सिफ़ारिशों के अलावा, प्रशासनिक दंडऔर चिकित्सा पद्धति पर प्रतिबंध या प्रदान की गई सेवाओं के लिए धन में कमी के रूप में प्रतिबंध। दुर्भावनापूर्ण उल्लंघन के मामले में, बीमा कंपनी चिकित्सा संस्थान के साथ आगे के सहयोग पर समझौते को समाप्त कर सकती है।

दण्ड का प्रयोग किया गया है नकारात्मक प्रभावचिकित्सा संस्थान की प्रतिष्ठा पर. इसलिए, यदि किसी अस्पताल या क्लिनिक के प्रमुख के पास अपने कार्यों को सही ठहराने या विशेषज्ञ रिपोर्ट में किए गए दावों का खंडन करने का अवसर है, तो वे चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान के लिए बाजार में अपनी रेटिंग बनाए रखने के लिए अपील प्रक्रिया शुरू करना चाहते हैं। बीमा कार्यक्रम के अंतर्गत.

दावा दायर करने की समय सीमा

विशेषज्ञ की राय प्राप्त होने की तारीख से 15 दिनों के भीतर, चिकित्सा संस्थानइसके परिणामों के खिलाफ अपील करने का अधिकार है। यदि दावा इस अवधि के बाद फंड के प्रतिनिधियों द्वारा विचार के लिए भेजा जाता है, तो इसे अस्वीकार कर दिया जाएगा। नियामक स्रोत जिम्मेदारियों को नियंत्रित करते हैं बीमा निधि, जिसमें पंजीकरण की तारीख से 30 दिनों के भीतर दावे पर विचार करना और चिकित्सा संस्थान के नियंत्रण का आयोजन करना शामिल है आने वाला दस्तावेज़. यदि फाउंडेशन ने निर्धारित समयावधि के भीतर कोई उपाय नहीं किया है, तो चिकित्सा संगठन फाउंडेशन की निष्क्रियता को अवैध मान सकता है। इस प्रकार, यदि एफएफओएमएस ने संस्था को सभी हस्तांतरित नहीं किए आवश्यक दस्तावेज़ईसीएमपी के परिणामों के खिलाफ अपील करने के लिए अंतिम तारीख(निरीक्षण के दौरान जब्त), तो स्वास्थ्य देखभाल सुविधा से संपर्क कर सकते हैं अदालतअपील की अवधि बढ़ाने हेतु. अगर सबूत दुराचारफंड महत्वपूर्ण होगा, तो अदालत वादी के पक्ष में फैसला करेगी।

अपील प्रक्रिया

यदि चिकित्सा संस्थान का प्रमुख परीक्षा के परिणामों से सहमत नहीं है और यह दस्तावेज कर सकता है कि वह सही है, तो उसे नियामक स्रोतों द्वारा विनियमित एल्गोरिदम के अनुसार कार्य करना चाहिए:

1. विशेषज्ञ की राय और उससे जुड़े कृत्यों पर हस्ताक्षर करें;
2. असहमति का एक प्रोटोकॉल तैयार करें;
3. दस्तावेज़ जमा करें बीमा कंपनी;
4. दावे की प्रासंगिकता को उचित ठहराने वाले विनियमित और अनुशंसित दस्तावेज़ का एक सेट तैयार करें;
5. दावा करो;
6. दस्तावेजों के एक सेट के साथ दावा निर्धारित अवधि के भीतर प्रादेशिक निधि को भेजें।

चिकित्सा देखभाल की जांच के एक अधिनियम के दावे के फॉर्म और टेम्पलेट को विनियमित करने की कोई आवश्यकता नहीं है, हालांकि, इसमें प्राप्तकर्ता और आवेदक की पहचान करने वाली जानकारी होनी चाहिए। बयान में उस विषय का उल्लेख होना चाहिए जो अपील का कारण था, साथ ही दस्तावेज़ का सार और इसकी तैयारी का उद्देश्य भी होना चाहिए। एक हस्ताक्षर, पेपर लिखे जाने की तारीख और परिशिष्ट के रूप में इसके साथ संलग्न दस्तावेजों की एक सूची आवश्यक है।

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के परिणामों को चुनौती देने के लिए, दावा दायर करना और दस्तावेज़ीकरण का एक सेट तैयार करना आवश्यक है। दस्तावेज़ों की सूचना सामग्री को परीक्षा परिणामों के बारे में शिकायत की पुष्टि करनी चाहिए। वृत्तचित्र पैकेज में शामिल हैं:

• चिकित्सा संस्थान की गतिविधियों की वैधता की पुष्टि करने वाले पंजीकरण और अनुमति पत्र;
• बीमा कार्यक्रम में भागीदारी पर अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के साथ समझौता;
• बीमा कंपनी के साथ सहयोग समझौता;
• चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण और परीक्षा के अधिनियम;
• चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच का प्रमाण पत्र;
• परीक्षा में परिलक्षित जानकारी की पुष्टि या खंडन करने वाले दस्तावेज़;
• असहमति के प्रोटोकॉल.

अनिवार्य चिकित्सा बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों की चिकित्सा बीमा संगठनों द्वारा निगरानी के परिणामों के आधार पर चिकित्सा संगठनों के दावों पर विचार करने की प्रक्रिया प्रत्येक घटक के लिए संघीय अनिवार्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के आदेशों द्वारा अनुमोदित है। रूसी संघ की इकाई.

राज्य संस्थान "तातारस्तान गणराज्य के अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा का क्षेत्रीय कोष"

आदेश

दिनांक 7 अक्टूबर 2013 एन 0216

चिकित्सा संगठनों द्वारा बीमा नियंत्रण निष्कर्षों की अपील के लिए नियमों के अनुमोदन पर

चिकित्सा संगठनों (बाद में दावों के रूप में संदर्भित) के परिणामों के आधार पर चिकित्सा संगठनों के दावों पर विचार करने की प्रक्रिया को अनुकूलित करने के लिए, और 1 दिसंबर, 2010 एन 230 के संघीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष के आदेश के अनुसरण में "अनुमोदन पर" अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के लिए चिकित्सा सहायता प्रदान करने की मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी की प्रक्रिया" मैं आदेश देता हूं:

1. अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा (बाद में विनियमों के रूप में संदर्भित) के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों की निगरानी के परिणामों के आधार पर चिकित्सा बीमा संगठनों के निष्कर्षों के खिलाफ अपील करने के लिए चिकित्सा संगठनों के लिए संलग्न विनियमों को मंजूरी दें।

2. बीमित नागरिकों के अधिकारों की सुरक्षा, कानूनी प्रबंधन, प्रबंधन के आयोजन के लिए विभाग लेखांकनऔर विनियमों का अनुपालन सुनिश्चित करने के लिए तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस द्वारा रिपोर्टिंग।

3. बीमित नागरिकों के अधिकारों की सुरक्षा के लिए संगठन विभाग "चिकित्सा संगठन" अनुभाग में तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस की वेबसाइट पर चिकित्सा संगठनों द्वारा दावे प्रस्तुत करने की प्रक्रिया के बारे में जानकारी पोस्ट करेगा।

4. मैं आदेश के निष्पादन पर नियंत्रण सुरक्षित रखता हूं।

निदेशक
ए.एम. मिफ्ताहोवा

चिकित्सा संगठनों द्वारा अपील करने के लिए विनियम अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के दायरे, तिथियों, गुणवत्ता और शर्तों के नियंत्रण के परिणामों पर बीमा चिकित्सा संगठनों के निष्कर्ष यू

1. अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा (बाद में विनियम के रूप में संदर्भित) के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों की निगरानी के परिणामों के आधार पर चिकित्सा बीमा संगठनों के निष्कर्षों के खिलाफ अपील करने के लिए चिकित्सा संगठनों के लिए नियम विकसित किए गए थे। :

- 29 नवंबर 2010 का संघीय कानून एन 326-एफजेड "रूसी संघ में अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा पर";

- संघीय अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा कोष का आदेश दिनांक 1 दिसंबर 2010 एन 230 "अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के तहत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों के आयोजन और निगरानी के लिए प्रक्रिया के अनुमोदन पर।"

2. ये विनियम आधारित चिकित्सा संगठनों के दावों पर विचार करते समय चिकित्सा बीमा संगठनों (इसके बाद - आईएमओ), चिकित्सा संगठनों और तातारस्तान गणराज्य के प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष (इसके बाद - तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस) के बीच बातचीत की प्रक्रिया निर्धारित करते हैं। चिकित्सा बीमा संगठनों (बाद में दावों के रूप में संदर्भित) द्वारा किए गए अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा के लिए चिकित्सा देखभाल सहायता प्रदान करने की मात्रा, समय, गुणवत्ता और शर्तों की निगरानी के परिणामों पर।

3. एक चिकित्सा संगठन को तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस को दावा भेजकर स्वास्थ्य बीमा प्रमाणपत्र प्राप्त होने की तारीख से 15 कार्य दिवसों के भीतर नियंत्रण के परिणामों के आधार पर एक चिकित्सा बीमा संगठन के निष्कर्ष के खिलाफ अपील करने का अधिकार है।

4. दावा संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के आदेश दिनांक 01.12.2030 एन 230 (परिशिष्ट संख्या 1) द्वारा अनुमोदित नमूने के अनुसार लिखित रूप में किया गया है, और साथ भेजा गया है कवर लेटरतातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस के निदेशक को तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस के निदेशालय को संबोधित। स्वास्थ्य बीमा संगठन की चिकित्सा देखभाल/चिकित्सा और आर्थिक जांच की गुणवत्ता की जांच के प्रत्येक विवादित अधिनियम के लिए (बाद में अधिनियम के रूप में संदर्भित), एक अलग दावा दायर किया जाता है।

5. दावा भेजने के साथ-साथ, चिकित्सा संगठन अतिरिक्त रूप से तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस को उसके विचार के लिए सामग्री प्रदान करता है:

आउटपेशेंट/इनपेशेंट मेडिकल रिकॉर्ड और चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान की पुष्टि करने वाले अन्य प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज (या प्रमाणित फोटोकॉपी);

चिकित्सा संगठन द्वारा स्वास्थ्य बीमा प्रमाणपत्र प्राप्त होने की तारीख के बारे में जानकारी;

सीएमओ के कृत्यों और विशेषज्ञ राय की प्रतियां।

6. स्व-सरकारी संगठन और तातारस्तान गणराज्य के संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा आयोजित चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की व्यक्तिगत परीक्षाओं के परिणामों पर आधारित दावों पर विचार नहीं किया जाता है।

7. पैराग्राफ 4.1 के तहत चिकित्सा विशेषज्ञ विशेषज्ञों की राय और चिकित्सा देखभाल विशेषज्ञों की गुणवत्ता पर आधारित दावे (प्राथमिक प्रदान करने में विफलता) चिकित्सा दस्तावेज) और चिकित्सा संगठनों के दायित्वों की सूची के 4.6.1 (चिकित्सा देखभाल के भुगतान के लिए चालान और यात्राओं, बिस्तर के दिनों आदि के लिए खातों के रजिस्टर में शामिल करना, प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज द्वारा पुष्टि नहीं की गई), गैर-परिणाम जिसकी पूर्ति में चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की लागत का गैर-भुगतान या अपूर्ण भुगतान की संभावना है, साथ ही प्रदान करने में विफलता, असामयिक प्रावधान या अपर्याप्त गुणवत्ता की चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए एक चिकित्सा संगठन द्वारा जुर्माना का भुगतान नहीं किया जाता है। तातारस्तान गणराज्य के संघीय अनिवार्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष द्वारा विचार किया गया।

8. अनुचित तरीके से दावा दाखिल करने, आवश्यक सामग्री की कमी (अपर्याप्त गुणवत्ता के प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज की प्रतियां प्रदान करने सहित), दावा भेजने की समय सीमा का पालन करने में विफलता के मामले में, दावा संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा द्वारा खारिज कर दिया जाता है। प्राप्ति की तारीख से 5 कार्य दिवसों से अधिक के भीतर तातारस्तान गणराज्य का कोष, जिसके बारे में चिकित्सा संगठन ने विचलन के औचित्य को दर्शाते हुए पत्र द्वारा सूचित किया।

9. यदि दावा ठीक से दायर किया गया है और चिकित्सा संगठन सभी आवश्यक सामग्री प्रदान करता है, तो चिकित्सा देखभाल/चिकित्सा और आर्थिक परीक्षण के गुणवत्ता नियंत्रण के लिए विभाग के प्रमुख और निष्पादक, दावा प्राप्त होने के 5 कार्य दिवसों के भीतर, तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस चिकित्सा देखभाल के विवादित मामलों पर पुन: परीक्षा आयोजित करने या न करने पर एक आयोग का निर्णय। पुन: परीक्षा आयोजित किए बिना किसी दावे पर विचार करने का निर्णय एक तर्कसंगत निष्कर्ष के साथ एक प्रोटोकॉल में दर्ज किया गया है।

10. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच के परिणामों के आधार पर दावे पर विचार करते समय, निष्पादक, पुन: परीक्षा आयोजित करने का निर्णय लेने की तारीख से 3 कार्य दिवसों के भीतर, एक विशेषज्ञ को दावे पर सामग्री भेजता है। चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता, जिसे दोबारा ईसीएम आयोजित करने का निर्देश दिया गया है।

11. चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता विशेषज्ञ आदेश में निर्दिष्ट अवधि के भीतर चिकित्सा देखभाल के विवादित मामलों पर विशेषज्ञ राय प्रदान करता है (दावे पर विचार करते समय - 10 कार्य दिवसों से अधिक नहीं)।

12. ठेकेदार, विशेषज्ञ की राय की गुणवत्ता प्रदान करने के क्षण से 5 कार्य दिवसों के भीतर, पुन: परीक्षा अधिनियम और तातारस्तान गणराज्य के संघीय अनिवार्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष का निर्णय (बाद में निर्णय के रूप में संदर्भित) तैयार करता है। .

13. चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा के परिणामों के आधार पर दावे पर विचार करते समय, निष्पादक, 10 कार्य दिवसों के भीतर, पुन: परीक्षा आयोजित करता है, पुन: परीक्षा रिपोर्ट और निर्णय तैयार करता है।

14. यदि किसी दावे पर पुन: परीक्षण के बिना विचार किया जाता है, तो निष्पादक प्रासंगिक निर्णय लेने के बाद 5 कार्य दिवसों के भीतर एक निर्णय लेता है, जिसे प्रोटोकॉल में दर्ज किया गया है।

15. अनुमोदन के लिए भेजे गए निर्णय के साथ एक अनुमोदन पत्र संलग्न है (परिशिष्ट संख्या 2)।

16. निर्णय निष्पादक द्वारा चिकित्सा देखभाल/चिकित्सा और आर्थिक परीक्षण की गुणवत्ता नियंत्रण के लिए विभाग के प्रमुख को अनुमोदन के लिए भेजा जाता है, इसके अनुमोदन के बाद - चिकित्सा संगठनों के दावों की समीक्षा के लिए आयोग के सदस्यों को भेजा जाता है, जिसकी संरचना तातारस्तान गणराज्य के संघीय अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के आदेश द्वारा अनुमोदित है। अनुमोदन करने वालों को प्राप्ति की तारीख से 1 दिन से अधिक के भीतर निर्णय की समीक्षा करने की आवश्यकता नहीं है।

17. वस्तुनिष्ठ कारणों से आयोग के सदस्यों की अनुपस्थिति में, यदि आयोग के कम से कम 50% सदस्यों की सहमति हो तो निर्णय का अनुमोदन पूर्ण माना जाता है।

18. दावा प्राप्त होने की तारीख से 30 कार्य दिवसों के भीतर निर्णय तैयार किया जाना चाहिए।

19. असाधारण मामलों में, वस्तुनिष्ठ कारणों से, दावे पर विचार करने की समय सीमा बढ़ाई जा सकती है। किसी दावे पर विचार करने के लिए समय सीमा के विस्तार की जानकारी, आधार बताते हुए, भेजी जाती है ज्ञापनतातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस के निदेशक।

20. अनुमोदन के पूरा होने पर, निर्णय आयोग के अध्यक्ष - तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस के निदेशक को हस्ताक्षर के लिए भेजा जाता है।

21. निर्णय की प्रतियां हस्ताक्षर करने की तारीख से 3 कार्य दिवसों के भीतर ठेकेदार द्वारा चिकित्सा बीमा संगठन और चिकित्सा संगठन को भेज दी जाती हैं।

22. यदि चिकित्सा संगठन निर्णय से असहमत है, तो उसे इस निर्णय के खिलाफ अदालत में अपील करने का अधिकार है।

23. पुन: परीक्षा के परिणाम तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस के प्रसंस्करण केंद्र में निर्णय पर हस्ताक्षर करने के क्षण से 3 कार्य दिवसों के भीतर निष्पादक द्वारा परिलक्षित होते हैं।

24. चिकित्सा संगठनों और चिकित्सा बीमा संगठनों के खिलाफ वित्तीय प्रतिबंधों वाले निर्णयों की प्रतियां ठेकेदार द्वारा कानूनी विभाग को हस्ताक्षर करने की तारीख से 3 कार्य दिवसों के भीतर भेजी जाती हैं।

25. विशेषज्ञ कानूनी प्रबंधन 5 कार्य दिवसों के भीतर, चिकित्सा बीमा संगठनों के दावों और चिकित्सा संगठनों के निर्णयों को तैयार करता है, जो चिकित्सा संगठनों और चिकित्सा बीमा संगठनों को हस्ताक्षर करने की तारीख से 3 कार्य दिवसों के भीतर भेजे जाते हैं।

26. चिकित्सा बीमा संगठनों द्वारा दावों के निष्पादन और चिकित्सा संगठनों द्वारा निर्णयों का लेखांकन कानूनी विभाग के विशेषज्ञों द्वारा किया जाता है। चिकित्सा संगठनों के दावों की समीक्षा के लिए आयोग के सदस्यों को त्रैमासिक सूचना भेजी जाती है।

27. बीमित नागरिकों के अधिकारों की सुरक्षा के लिए संगठन विभाग दावों पर विचार के परिणामों के आधार पर सालाना तातारस्तान गणराज्य के टीएफओएमएस के निदेशक को जानकारी प्रस्तुत करता है।

परिशिष्ट संख्या 1. दावा

परिशिष्ट संख्या 1

परिणामों के आधार पर चिकित्सा संगठन
मात्रा, समय, गुणवत्ता का नियंत्रण
और चिकित्सा के प्रावधान के लिए शर्तें
अनिवार्य चिकित्सा के लिए सहायता
बीमा कंपनियों द्वारा किया गया बीमा
चिकित्सा संगठन

से ____________________________

(चिकित्सा का नाम

संगठन)

दावा

में _________________________________________________________________________
(प्रादेशिक अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष)

मैं बीमा कंपनी द्वारा निर्धारित निपटान राशि को अनुचित मानता हूं।

चिकित्सा संगठन ______________________________________________________

(एसएमओ का नाम)

एमईई/ईसीएमपी एन दिनांक 201 _ विशेषज्ञ विशेषज्ञ/विशेषज्ञ के अधिनियम(अधिनियमों) के अनुसार

चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता ______________________________________________,

निम्नलिखित कारणों से:

1. अनिवार्य स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी का एन ________________________

निपटान राशि ________________________________________________________

असहमति का औचित्य ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

कुल मिलाकर, मैं __ बीमाधारक के लिए पारस्परिक निपटान की राशि को अनुचित मानता हूं

व्यक्ति(ओं) को _______________ रूबल की कुल राशि के लिए।

अनुप्रयोग:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

पर्यवेक्षक

चिकित्सा संगठन ______________________________________________________

(हस्ताक्षर, पूरा नाम)

"__" ____________ 201_

परिशिष्ट संख्या 2. दावे _______________ दिनांक _____________ एन __________ पर तातारस्तान गणराज्य के संघीय अनिवार्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के निर्णय की मंजूरी की शीट

परिशिष्ट संख्या 2
दावा विनियमों के लिए
परिणामों के आधार पर चिकित्सा संगठन
मात्रा, समय, गुणवत्ता का नियंत्रण
और चिकित्सा के प्रावधान के लिए शर्तें
अनिवार्य चिकित्सा के लिए सहायता
बीमा कंपनियों द्वारा किया गया बीमा
चिकित्सा संगठन

दावे _______________ दिनांक _____________ N __________ पर तातारस्तान गणराज्य के संघीय अनिवार्य अनिवार्य चिकित्सा बीमा कोष के निर्णय के लिए समझौता पत्र

अनुमोदन देने वाले व्यक्ति का पूरा नाम	अनुमोदन के लिए प्राप्ति की तिथि (सभी वर्तमान अनुमोदन)	अंतिम अनुमोदन तिथि