Biomehanizam porođaja u zadnoj prezentaciji. Trenuci biomehanizma poroda
Učestalost karlične prezentacije je 3-5% svih poroda. Trudnoća i porođaj sa karličnom prezentacijom odnose se na patološki, budući da se kod ove vrste predložja, češće nego kod cefalne predložbe, uočavaju komplikacije kako kod majke (rupture vrata maternice, rodnice, perineuma, oštećenja iliosakralnih i stidnih zglobova, postporođajna krvarenja i postporođajne zarazne bolesti) tako i kod fetusa. (Ozljede središnjeg živčanog sustava, asfiksija, krvarenja u mišićima vrata, prijelomi udova, iščašenja zglobova, oštećenja brahijalnog pleksusa, displazija ili kongenitalna iščašenja zglobova kuka).
Dugoročno gledano, djeca rođena u zadačnoj prezentaciji mogu imati pareze udova, zaostajanje u psihomotornom razvoju, encefalopatiju i hidrocefalus.
Perinatalni mortalitet kod trlične prezentacije je 2-3 puta veći nego kod cefalne prezentacije.
Nepovoljni perinatalni ishodi uvjetovani su činjenicom da se prvi rađa manji dio ploda, zdjelični kraj, a zatim veća glavica, što može uzrokovati poteškoće tijekom njegovog poroda.
Klasifikacija. Razlikuju se sljedeće varijante prezentacije stražnjice: čista glutealna, glutealna stopala i stopala (slika 12.1).
Riža. 12.1. Varijante zadačne prezentacije A - čista zadačna prezentacija; B - mješovita zadačna prezentacija; B - puna prezentacija noge; G - nepotpuna prezentacija nogeČisti glutealni prezentacija se također naziva nepotpuna, ali mješovita glutealno-stopalno- puna.
U čistom zadačnom predložju samo je stražnjica prikazana u ravnini ulaza u malu zdjelicu: noge su savijene u kukovima i ispravljene u zglobovima koljena, zbog čega su ispružene uz tijelo. Stopala se nalaze u području lica.
Kod mješovitih zadačno-nožnih prezentacija stopala nogu su predstavljena na ulazu u malu zdjelicu zajedno sa stražnjicom. Noge su savijene u zglobovima kuka i koljena i ispružene u zglobovima gležnja - čini se da fetus čuči.
Noga prezentacije se formiraju samo tijekom poroda nakon pucanja amnionske tekućine. U punoj nožnoj prezentaciji obje noge su prikazane na ulazu u zdjelicu, ispružene u kuku i zglobovi koljena. Nepotpuna nožna prezentacija znači prezentaciju jedne noge, ispružene u zglobu kuka i koljena. Druga noga, savijena u zglobu kuka i ispravljena u koljenu, nalazi se duž tijela fetusa. S prezentacijom koljena, noge, savijene u zglobovima koljena, prikazane su do ulaza u malu zdjelicu.
Među varijantama zadačne prezentacije najčešći su (64%) zadačni, a izuzetno rijetki koljeno zadačni (0,3%).
Uzroci karlične prezentacije mogu se podijeliti na majčine, fetalne i placentarne. Ti razlozi mogu onemogućiti umetanje glavice na ulazu u zdjelicu, ograničiti ili povećati pokretljivost ploda u maternici.
DO majčinski faktori, koji doprinose prezentaciji stražnjice uključuju anomalije maternice (dvoroge, sedlaste, itd.); fibroidi, osobito oni koji se nalaze u donjem segmentu maternice; deformacije i tumori zdjeličnih kostiju; uska zdjelica; smanjenje tonusa maternice kod višerotkinja ili njegovo povećanje u slučaju prijetnje prekidom trudnoće; funkcionalna inferiornost mišića maternice.
Voćni faktori uključuju višestruke porode, ograničenje fetalnog rasta, nedonoščad, kongenitalne anomalije fetusa (anencefalija, hidrocefalus), abnormalni položaj fetusa, oligohidramnij, polihidramnij, nezrelost fetalnog vestibularnog aparata. Sa zadačnom prezentacijom, strukture mozga, posebno medula oblongata, manje su zrele od mozga, čak i u punoj trudnoći.
DO faktori placente uključuju placentu previju i njen položaj u fundusu ili kutovima maternice.
U ranom stadiju gestacije (24-26 tjedana), zbog nezrelosti vestibularnog aparata u fetusa, česte su predložnice (33%). Naknadno, kako trudnoća napreduje, ponekad čak i u posljednjim danima, zadačna prezentacija postaje cefalna. Fetalna prezentacija, u pravilu, konačno se formira do 35-37 tjedana trudnoće.
DIJAGNOZA Zadačne prezentacije
Dijagnoza se temelji na podacima vanjskog opstetričkog, vaginalnog i ultrazvučnog pregleda.
Vanjski opstetrički pregled (četiri Leopoldova manevra) omogućuje posumnjati na zdjeličnu preskripciju.
Tijekom prvog prijema, okrugla, gusta, glasačka glava određena je u fundusu maternice, često pomaknuta od središnje linije trbuha udesno ili ulijevo. Fundus maternice sa trličnom prezentacijom je viši nego s cefaličnom prezentacijom, u istoj fazi trudnoće. To je zbog činjenice da se zdjelični kraj ploda, za razliku od glave, obično nalazi iznad ulaza u malu zdjelicu do kraja trudnoće i početka trudova.
Tijekom druge posjete vanjskim opstetričkim pregledom leđa fetusa utvrđuje se njegov položaj i izgled.
Tijekom trećeg prijema, iznad ulaza ili na ulazu u zdjelicu napipa se velika predjela, nepravilnog oblika, meke konzistencije, nesposobna za glasanje.
Četvrta tehnika omogućuje vam da razjasnite prirodu prezentirajućeg dijela i njegov odnos s ulazom u zdjelicu.
Zdjelični kraj ploda obično se nalazi visoko iznad ulaza u malu zdjelicu.
Fetalni otkucaji srca tijekom predstražnice najjasnije se čuju iznad pupka, ponekad u njegovoj razini, desno ili lijevo (ovisno o položaju).
Prilikom vanjskog opstetričkog pregleda, uz dobro razvijenu muskulaturu trbušne stijenke, povećan tonus maternice, poremećen metabolizam masti, blizance i anencefaliju, teško je dijagnosticirati zadačnu prezentaciju.
Prilikom vaginalnog pregleda, kroz prednji forniks, opipa se voluminozna, mekana konzistencija predstojećeg dijela ploda, koji je gušći i okrugli u odnosu na glavicu.
Zadačna prezentacija lako se dijagnosticira ultrazvukom, koji vam omogućuje da odredite ne samo zadnju prezentaciju, već i njegovu varijantu, težinu fetusa, položaj glave (savijena, ispravljena), količinu vode itd.
Kod ultrazvuka, na temelju veličine kuta između kralježnice i potiljka, razlikuju se četiri mogućnosti položaja glave fetusa: ako je kut veći od 110° -
Riža. 12.2. Varijante položaja glave fetusa tijekom zadane prezentacije A - glava je savijena; B -I stupanj ekstenzije (vojnički položaj); B - II stupanj proširenja; G - III stupanj ekstenzije ("gleda u zvijezde")
MEHANIZAM POROĐAJA KOD zadačne prezentacije ploda
Napredovanje fetusa po porođajnom kanalu počinje na kraju prve faze porođaja, nakon pucanja amnionske tekućine. Na početku poroda, stražnjica je u pravilu smještena poprečno ( linea intertrochanterica) iznad jedne od kosih ili poprečnih dimenzija ravnina ulaska u zdjelicu.
U karličnoj prezentaciji razlikuje se šest momenata porođajnog mehanizma (sl. 12.3).
Mehanizam porođaja zadačne prezentacije - unutarnja rotacija stražnjice (prvi trenutak); B - bočna fleksija lumbalne kralježnice (drugi moment; C - unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija trupa (treći trenutak); D - fleksija i rođenje glave (šesti trenutak) Prva točka je unutarnja rotacija stražnjice
.
Počinje na prijelazu stražnjice iz širokog u uži dio zdjelične šupljine. Rotacija se izvodi na način da je na izlazu iz zdjelice poprečna veličina stražnjice u izravnoj veličini zdjelice. Stražnjica fetusa, okrenuta prema naprijed, prva se spušta. Pristaje ispod stidnog luka, formira se točka fiksacije između donjeg ruba stidne simfize majčine zdjelice i iliuma fetusa, okrenutog prema naprijed.
Druga točka je bočna fleksija lumbalne kralježnice fetusa. Daljnje kretanje prema naprijed dovodi do bočne fleksije fetalne kralježnice. U tom se slučaju zadak, okrenut unatrag, kotrlja preko perineuma, a nakon njega ispod stidnog zgloba konačno se rađa zadak, okrenut prema naprijed. U to vrijeme ramena svojom poprečnom veličinom ulaze u istu kosu veličinu ulaza u zdjelicu kroz koju je prolazila stražnjica, tako da se leđa ploda okreću prema naprijed. . Treća točka je unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija tijela (vidi sl. 12.3) (Rotacija se završava postavljanjem vješalica u izravnu veličinu izlaza. Leđa fetusa okreću se prema bedru majke u skladu s položajem (u prvom položaju - na lijevo bedro, u drugom položaju - na desno). Rame fetusa, okrenuto prema naprijed (granica gornje i srednje trećine humerusa), pristaje ispod stidnog luka, tvoreći točku fiksacije. Rame, okrenuto straga, nalazi se ispred trtice iznad perineuma. Nakon formiranja fiksacijske točke kao rezultat lateralna fleksija cervikotorakalne kralježnice
četvrti trenutak - ) rađaju se rameni pojas i ruke (vidi sl. 12.3)..
Nakon rođenja ramenog obruča glavica ulazi u kosu dimenziju ravnine ulaska u malu zdjelicu kosom dimenzijom suprotnom od one u kojoj su prolazila ramena. Pri prijelazu iz širokog u uski dio zdjelice, glava vrši unutarnju rotaciju, zbog čega se sagitalni (sagitalni) šav pojavljuje u izravnoj veličini izlaza, a subokcipitalna jama je ispod stidnog zgloba, gdje se formira točka fiksacije. Nakon što se formira točka fiksacije(fleksija glavešesti trenutak
). Posljedica fleksije je rađanje glavice (vidi sl. 12.3). Brada, usta, nos, tjeme i stražnji dio glave sukcesivno se rađaju iznad perineuma. Češće glava izbija u maloj kosoj veličini. Zbog brzog rođenja ne dolazi do konfiguracije glave i ima zaobljen oblik.
S potpunom prezentacijom peteljke, noge se prve pojavljuju iz genitalnog proreza s nepotpunom prezentacijom, u pravilu, noga je okrenuta prema simfizi (slika 12.4). Kad se noge ili jedna noga rađaju do poplitealne jame, stražnjica ulazi u ulaz u zdjelicu u jednoj od kosih veličina, au budućnosti se mehanizam porođaja ne razlikuje od mehanizma zadane prezentacije.
Riža. 12.4. Rođenje noge s nepotpunom zadačnom prezentacijom
Normalno, nožice izlaze iz genitalnog proreza kada je cerviks potpuno raširen. Međutim, do prolapsa nožice može doći i kada cerviks nije potpuno raširen, što je nepovoljno za plod. U zadnoj prezentaciji, porođajni tumor nalazi se na jednoj od stražnjica: u prvom položaju - lijevo, u drugom - desno. Oticanje tkiva može se proširiti na vanjske genitalije - skrotum ili stidne usne. S prezentacijom stopala, porođajni tumor se nalazi na nogama, zbog čega one postaju plavo-ljubičaste. Odstupanja od normalnog mehanizma porođaja. Kada se kreće duž rodnog kanala, fetus može okrenuti leđa unatrag s formacijom
(Slika 12.5). Kada je glava savijena u trenutku rođenja, područje hrpta nosa se naslanja na simfizu, a stražnji dio glave se kotrlja preko perineuma. Napredovanje glave u posteriornoj snimci se usporava.
U stražnjem prikazu može doći do ozbiljne komplikacije - prekomjerne ekstenzije (naginjanja) glave (slika 12.6). U ovom slučaju, brada se zadržava iznad simfize. Bez pružanja beneficija, rođenje glave je nemoguće. Kako fetus napreduje, ruke mogu izgubiti svoj tipični položaj, odmaknuti se od dojke i zadržati se u maternici (slika 12.7). Ručke se mogu nalaziti ispred lica, sa strane glave ili zabačene iza potiljka (I, II i III stupanj nagiba). Zabacivanje ruku unatrag najčešće se događa zbog nepravilnog pružanja pomoći i preuranjenih pokušaja uklanjanja ploda.
Ako je mehanizam rada poremećen, rođenje fetusa je nemoguće bez opstetričke skrbi. Fetus često može umrijeti od asfiksije.
TIJEK TRUDNOĆE I POROĐAJA SA STRANIČNOM prezentacijom ploda
U prvoj polovici trudnoće često se opaža opasnost od pobačaja (45,9%), toksikoza (27,5%) i istmičko-cervikalna insuficijencija (9%).
U drugoj polovici trudnoće, češće nego s cefaličnom prezentacijom, bilježe se prijetnja prijevremenog poroda (39,3%), ograničenje rasta fetusa (5,3%) i oligohidramnion (5,3%).
Komplikacije poroda. Najčešća komplikacija tijekom poroda u čisto glutealnom, glutealno-stopalnom, a posebno u nožnom predložju je nepravodobno(prerano ili rano) pucanje amnionske tekućine.
Ova komplikacija nastaje zbog nepostojanja guste zone kontakta između prednjeg dijela i porođajnog kanala, zbog čega nema podjele vodenjaka na prednje i stražnje. Sa svakom kontrakcijom amnionska tekućina se pomiče u donji dio maternice, vršeći veliki pritisak na amnionske ovojnice, uzrokujući njihovo pucanje. S dugim bezvodnim intervalom moguća je infekcija membrana, placente, maternice i fetusa. Gubitak petlji pupkovine i malih dijelova fetusa
Riža. 12.8. Glutealna prezentacija. Gubitak petlji pupkovine Primarna i sekundarna slabost trudova
razvija se sa stražnjom prezentacijom 2-3 puta češće nego s cefaličnom prezentacijom, a uzrokovana je i funkcionalnom inferiornošću maternice i nedostatkom pritiska na donji segment maternice gustog dijela. Slabost rada, u pravilu, kombinira se s nepravodobnim pucanjem amnionske tekućine. Širenje cerviksa se odvija polako. Zdjelični kraj ostaje dugo iznad ulaza u zdjelicu. razdoblje progonstva Postoje značajke koje dovode do toga da se porođaj na stražnjici smatra patološkim. Jedna od njih je da se najveći i najgušći dio fetusa – glava – rađa zadnja. Prvo u porođajnom kanalu napreduje manje voluminozna zdjelični kraj, koji ne može proširiti porođajni kanal u mjeri potrebnoj za siguran prolaz ramenog obruča i glave. Kada rameni obruč uđe u zdjelicu, može biti teško napredovati glavom.
Kad se fetus rodi u zadanom položaju, to se neizbježno događa kompresija pupkovine glavu. Pritisak pupkovine na porođajni kanal počinje od trenutka rođenja ploda do pupka i ulaska glavice u zdjelicu. Ako se rođenje tijela i glave odgodi za 3-5 minuta, tada dolazi do fetalne hipoksije, što može dovesti do njegove smrti.
Jedna od komplikacija je zadnjica čekićem u zdjelicu tijekom zadne prezentacije. To je često posljedica kliničke razlike između fetusa i majčine zdjelice.
VOĐENJE TRUDNOĆE I DJECE SA STRANIČNOM prezentacijom ploda
Trudnice sa trličnom prezentacijom do 28-30 tjedana trebaju samo promatranje u očekivanju, jer se u većini (70% višerotkinja i 30% prvorotkinja) plod spontano okrene na glavu. Od 30. tjedna trudnoće preporučuju se vježbe usmjerene na promjenu trlične prezentacije u cefaličnu. Trudnica koja leži na kauču naizmjenično se okreće na desnu i lijevu stranu i leži na svakoj od njih po 10 minuta.
Postupak se ponavlja 3-4 puta 3 puta dnevno. Okretanje fetusa na glavu može se dogoditi unutar 1. tjedna.
Pri korištenju gimnastičkih vježbi povećava se tonus mišića prednjeg trbušnog zida i maternice kao rezultat iritacije baroreceptora maternice. Istodobno dolazi do iritacije vestibularnog aparata fetusa.
Prije poroda potrebno je odrediti način poroda za zadačnu prezentaciju. Uzimajući ovo u obzir, preporučljivo je hospitalizirati trudnice sa trličnom prezentacijom u bolnicu u 39. tjednu. Bolnica mora imati dobro obučeno osoblje, opremljenu suvremenom opremom, te 24-satnu službu anesteziologije i reanimacije.
Sa trličnom prezentacijom porođaj je moguć ili carskim rezom ili kroz prirodni porodni kanal.
Odabir metode poroda za zadačni fetus određen je dobi, paritetom, somatskom i opstetričkom poviješću, gestacijskom dobi, spremnošću žensko tijelo na porođaj, veličinu zdjelice, cjelovitost amnionske vreće, vrstu trlične prezentacije ploda, položaj glave, stanje i težinu ploda.
Zbog komplikacija tijekom vaginalnog porođaja u trudnica sa trličnom prezentacijom, većina opstetričara proširuje indikacije za carski rez. Učestalost carskih rezova u različitim klinikama varira od 50 do 90-100%.
Indikacije za carski rez tijekom trudnoće kod prvorotkinja su:
Starost preko 30 godina;
Ekstragenitalne bolesti koje zahtijevaju isključivanje guranja;
Teški poremećaj metabolizma masti;
Malformacije unutarnjih genitalnih organa;
Trudnoća nakon IVF-a, posebno ponovljena IVF;
Sužavanje zdjelice;
Ožiljak na maternici nakon carskog reza i konzervativne miomektomije;
Procijenjena težina fetusa manja je od 2000 g ili veća od 3600-3800 g;
III faza ograničenja rasta fetusa;
Trudnoća nakon termina;
Znakovi hipoksije fetusa prema kardiotokografiji;
Poremećen protok krvi u sustavu majka-placenta-fetus tijekom dopplerskih mjerenja;
Hemolitička bolest fetusa;
Ekstenzija glave III stupnja prema ultrazvučnim podacima;
Zadačna prezentacija prvog fetusa tijekom višeplodne trudnoće;
Dodatne indikacije za hitan prekid trudnoće;
Pacijentov inzistentan zahtjev.
Indikacije za carski rez tijekom trudnoće kod višerotkinja su:
Nepovoljan perinatalni ishod prethodnih poroda;
Procijenjena težina fetusa 3800 g ili više;
Hipoksija, stadij III fetalnog zastoja u rastu, njihova kombinacija;
Trudnoća nakon IVF-a i dodatne komplikacije;
Nedostatak pripremljenosti porođajnog kanala tijekom trudnoće nakon termina;
Ožiljak na maternici;
Sužavanje zdjelice;
Ekstenzija glave III stupnja;
Teški oblik hemolitičke bolesti fetusa;
Ekstragenitalne bolesti koje zahtijevaju isključivanje guranja.
Dob prvih majki 30 ili više godina ukazuje na slabost porođaja, često sekundarno u odnosu na drugu fazu porođaja, kada su intenzivne kontrakcije maternice potrebne za izbacivanje fetusa.
Važnost porođajnog pariteta kod zadačne prezentacije određena je činjenicom da kod višerotkinja tkiva porođajnog kanala manje ometaju prolazak ploda zbog rastezanja tijekom prvog poroda.
Od velike je važnosti kod karlične prezentacije ploda procjena veličina i oblik zdjelice.
Sa stražnjicom fetusa, čak i lagano smanjenje jedne od dimenzija zdjelice može dovesti do ozljede fetusa tijekom poroda, jer pri rođenju glava nema vremena prilagoditi se majčinoj zdjelici. Objektivna procjena veličine i oblika koštane zdjelice može se dobiti rendgenskom pelvimetrijom. Za predviđanje prirode rada važan je znak cervikalna zrelost
, određeno Bishopovom ljestvicom i podacima ultrazvuka. “Nezreli” cerviks tijekom donošene trudnoće, osobito kod prijevremenog prskanja amnionske tekućine, ukazuje na slabost trudova, što je nepovoljno za karičnu prezentaciju ploda. Kod poroda vodite računa težina fetusa
. Najniža stopa smrtnosti za karličnu prezentaciju utvrđena je za težinu fetusa od 2000 do 3500 g. Uz zadačnu prezentaciju kod prvoporođaja, fetus težine više od 3600-3800 g smatra se velikim. Ozbiljna komplikacija tijekom rođenja glave je
njegovo pretjerano proširenje (III stupanj), što otežava prolazak kroz ravninu zdjelice, stvarajući uvjete za ozljede mozga i leđne moždine. Za određivanje načina isporuke važno je fetalno stanje.
Kronična fetalna hipoksija i zastoj u rastu fetusa zahtijevaju pažljivu isporuku, budući da komplikacije tijekom poroda pogoršavaju ozbiljnost stanja fetusa. Komplikacije u trudnoći koje dovode do fetalne hipoksije (postmaturitet,
hemolitička bolest Kod vođenja poroda kroz prirodni rodni kanal prva faza poroda potrebno: pojašnjenje prirode prezentacije, prevencija ranog pucanja amnionske tekućine i prolapsa petlji pupkovine, praćenje stanja fetusa i razvoja rada, ublažavanje kontrakcija.
Za prevencija ranog otvaranja amnionske vrećice, gubitak petlje pupkovine, rodilji se savjetuje da ostane u krevetu. Bolje je ležati na strani prema kojoj je okrenut stražnji dio fetusa. To pomaže u poboljšanju trudova i pravilnom umetanju predočničkog dijela. Nakon puknuća amnionske tekućine potreban je vaginalni pregled kako bi se razjasnila dijagnoza i isključio prolaps pupkovine. Ako petlja pupkovine prolabira i nema uvjeta za brz porod kroz prirodni porodni kanal, radi se carski rez.
S početkom porođaja i netaknutom amnionskom vrećom, porođaj treba voditi očekivano. Ako nije moguće napraviti ultrazvuk, potrebno je koristiti vanjske manualne tehnike i vaginalni pregled razjasniti prirodu prezentirajućeg dijela. Pri vaginalnom pregledu s čisto trličnom prezentacijom palpira se dio fetusa meke konzistencije, sakrum, kokciks, ishijalne kvržice, razmak između stražnjice, anus, genitalije fetusa i ingvinalni nabor. identificiran. Po položaju sakruma raspoznaje se položaj i vrsta ploda: kod prednjeg pogleda prvog položaja on je okrenut lijevo i prema naprijed, kod stražnjeg pogleda drugog položaja okrenut je udesno. a posteriorno. Kod mješovite zadne prezentacije stopalo se osjeća uz stražnjicu. U slučaju zadačne prezentacije određuju se stopala ploda i stražnjica iznad njih.
Palpaciju genitalija i anusa treba obaviti vrlo pažljivo kako ne bi došlo do ozljeda. U nedostatku ultrazvuka potrebna je diferencijalna dijagnoza karlične i facijalne prezentacije, ruku i nogu fetusa.
S prezentacijom lica, usta i molarne eminencije su pravokutnog oblika, a ischial tuberosities i anus nalaze se na istoj liniji.
S prezentacijama stopala, kalkanealni tuberkuloz, kratki i ravnomjerni prsti i odsutnost abdukcije palca omogućuju razlikovanje noge fetusa od ruke. Koljeno se od lakta razlikuje po tome što ima pokretnu patelu.
Sposobnost određivanja prednosnog dijela povećava se nakon puknuća amnionske tekućine.
U tijeku praćenje rada srca fetus mora uzeti u obzir njegove karakteristike povezane s kompresijom trbuščića nogama i iritacijom n. splanchnicus, što dovodi do tahikardije, osobito na kraju prve i druge faze porođaja. Tijekom srčanog praćenja, uz visoku bazalnu brzinu otkucaja srca (BHR), često se pojavljuju ubrzanja kao odgovor na kontrakcije i rana usporavanja tijekom guranja. DO početni znakovi hipoksije fetus u prvoj fazi porođaja uključuje tahikardiju (BHR 175-190 u minuti) ili bradikardiju (BHR do 100 u minuti), periodičnu kratkotrajnu aritmiju ili monotoniju ritma; u drugoj fazi rada - smanjenje broja otkucaja srca na 80 u minuti, periodična monotonija ritma u kombinaciji s aritmijom. DO izraženi znakovi hipoksije
u prvoj fazi porođaja uključuju tahikardiju do 200 u minuti ili bradikardiju do 80 u minuti, postojanu monotoniju ritma ili aritmiju, dugotrajno kasno smanjenje brzine otkucaja srca. U drugom stadiju poroda - tahikardija više od 200 u minuti ili bradikardija ispod 80 u minuti, trajna aritmija u kombinaciji s monotonijom ili produljenim kasnim smanjenjem brzine otkucaja srca. Procjena radne aktivnosti
provodi se pomoću tokografije i partograma. U normalnom tijeku porođaja brzina dilatacije vrata maternice u aktivnoj fazi porođaja sa zadačnom prezentacijom ploda trebala bi biti najmanje 1,2 cm/sat u prvorotkinja i najmanje 1,5 cm/sat u višerotkinja.
Korištenje tokografije i partograma omogućuje pravovremenu dijagnozu anomalija rada i pravovremenu promjenu taktike vođenja rada. Za bolne trudove i započete trudove, preporuča se anestezija
. U tu svrhu koriste se analgetici (promedol), antispazmodici (no-spa, papaverin, buscopan), epiduralna anestezija. Pri korištenju epiduralne anestezije moguće je profilaktički primijeniti oksitocin u malim dozama kako bi se izbjegao razvoj slabosti porođaja.
Tijekom druge faze porođaja
Neophodno je pažljivo praćenje stanja fetusa (monitoring srca) i njegovog napredovanja po porođajnom kanalu. Ovisno o vrsti zadne prezentacije (pri rođenju djeteta u zadnoj prezentaciji, pruža se jedna ili druga naknada).
U profilaktičke svrhe, na kraju prvog - početkom drugog razdoblja, započinje intravenska primjena oksitocina. Na kraju drugog razdoblja, kada se zadak izbija, intravenozno se ubrizgava 1,0 ml 0,1% otopine atropin sulfata ili drugih antispazmodika kako bi se spriječio spazam cerviksa i strangulacija glave u njemu, a epiziotomija ili perineotomija je izvedena.
Nakon erupcije stražnjice, za pružanje pomoći, preporučljivo je razlikovati četiri faze fetalnog rođenja: do pupka; od pupka do donjeg kuta lopatica; rameni pojas i ruke; glave.
Presudni trenutak dolazi nakon rođenja fetusa do pupka. Od tog vremena, prvo, pupkovina je napeta i pritisnuta glavicom koja ulazi u zdjelicu, pa bi u sljedećih 3-5 minuta trebalo doći do izbacivanja ramenog obruča i glave.
Kašnjenje u rođenju fetusa više od 5-6 minuta prepuno je razvoja akutne hipoksije i antenatalne fetalne smrti. Drugo, kada glava uđe u šupljinu zdjelice i volumen maternice se smanji, moguće je prijevremeno odvajanje posteljice i akutna hipoksija fetusa.
Ako tijekom rođenja ploda postoji značajna napetost u pupkovini, koja onemogućuje napredovanje tijela i glave, tada se pupkovina može prekrižiti između dvije stezaljke i ubrzati rođenje djeteta.
Kako bi porođaj na zadačni zglob završio povoljno za majku i plod, u drugom razdoblju potrebno je osigurati manualnu pomoć ovisno o vrsti zadačnog ložaja.
Kod čisto zadačne lože u našoj zemlji najrašireniji priručnik je metoda N.A. Tsovyanova (1929.) i Morisot-Levre-Lachapelle metoda za uklanjanje naknadne glave fetusa. Manuelno pomagalo za čistu zadničnu prezentaciju metodom Tsovyanov
. Pogodnosti se počinju pružati nakon izbijanja stražnjice u izravnoj veličini izlaza zdjelice, kada se pomaknu ili su već prešle u jednu od njegovih kosih veličina. Palčevi pokrivaju bokove fetusa, koji se nalaze na njihovoj stražnjoj površini i nježno ih pritišću uz tijelo, druga četiri prsta nalaze se na površini sakruma (slika 12.9). Kako se rađa zdjelični kraj fetusa, ruke koje se kreću uz tijelo fetusa stalno su na perineumu trudnice. U isto vrijeme, apsolutno ne biste trebali pijuckati voće, jer to doprinosi zabacivanju ruku i ispravljanju glave.
Manuelni priručnik po Tsovyanovu za čisto zadanu prezentaciju fetusa A - nakon rođenja prednje stražnjice, razjašnjava se položaj fetusa; B - torzo fetusa prelazi u lijevu kosu veličinu zdjelice; B - torzo fetusa prelazi u poprečnu dimenziju zdjelice leđima prema naprijed; D - palčevi opstetričara, dok se fetus rađa, pomiču se duž stražnje strane bedara prema stražnjem zidu vagine.
Prilikom pružanja pogodnosti prema Tsovyanovu, kako bi se spriječilo stvaranje stražnjeg pogleda, torzo se drži leđima prema naprijed.
Uz dobru porođajnu aktivnost, fetus se brzo rađa do pupka, zatim se torzo postupno pomiče u kosu veličinu i do trenutka kada se fetus rodi do donjeg kuta lopatica, torzo se ponovno uspostavlja u izravnoj veličini. izlaza zdjelice. Rame okrenuto prema naprijed pristaje ispod pubičnog luka.
Kod poroda okrenutog prema stražnjoj strani, fetus se podiže anteriorno (prema majčinu trbuhu). U ovom slučaju, stražnja ruka se rađa iz sakralne šupljine, a noge fetusa obično ispadaju. Nakon toga, brada, usta i nos fetusa pojavljuju se u dubini zjapećeg genitalnog proreza. Da biste oslobodili glavicu, dovoljno je da stražnjicu fetusa usmjerite prema sebi i naprijed. U ovom slučaju, glava se rađa bez ikakvih dodatnih intervencija.
Dok pomaže da zadrži glavu u savijenom stanju, pomoćnik je nježno pritišće kroz prednji trbušni zid tako da je ruka stalno u kontaktu s glavom koja se spušta. Pogodnost kod mješovite zadne lože
..
S prezentacijama nogu, komplikacije u fetusu se opažaju češće nego sa prezentacijama zadaka. Komplikacije su povezane s činjenicom da noge koje se pojavljuju nisu u stanju pripremiti porođajni kanal za naknadni prolaz ramenog obruča i glave. Kod nožnih prezentacija, uz klasične komplikacije (zabacivanje ruku, ekstenzija glave), moguće je uklještenje glave kada vrat nije potpuno raširen ili kada se grčevito steže. Ove komplikacije mogu se spriječiti ako je cerviks potpuno raširen do trenutka izbacivanja velikih dijelova fetusa. U tu svrhu, noge se drže u vagini dok se grlić maternice potpuno ne proširi.
Riža. 12.10. Stvaranje prepreke za rođenje nogu tijekom prezentacije stopala
Kako se stražnjica pomiče i spušta u vaginu, zajedno s nogama koje se tamo nalaze, formira se mješovita zadno-nožna prezentacija.
Otpor porođajnim nogama treba pružati do potpunog otvaranja ušća maternice, na što ukazuje jaka protruzija međice od strane prednjeg dijela ploda i zjapljenje anusa.
Kada se stražnjica spusti do predvorja vagine, noge fetusa, unatoč otporu koji im se pruža, počinju stršati ispod bočnih strana dlana opstetričara. Nakon toga više nema otpora nožicama, te se one, a zatim i stražnjica i trup ploda, rađaju bez poteškoća do kuta lopatica.
U vrijeme pružanja beneficija prema Tsovyanovu, u nedostatku indikacija za brzo vađenje fetusa, sve manipulacije treba izvoditi polako, polako, bez povlačenja fetusa za tijelo i preranog otklona prema naprijed, što je osobito važno tijekom rođenje glave. Devijacija tijela oštro prema naprijed sve dok se ne formira točka fiksacije između donjeg ruba pubične simfize i subokcipitalne jame može dovesti ne samo do njenog produljenja, već i do oštećenja mišića vrata, vertebralnih arterija, vratne kralježnice i kičmena moždina.
Tijekom porođaja sa stražnjicom može postojati potreba za pružanjem klasični ručni priručnik.
KLASIČNI MANUELNI PRIRUČNIK ZA karličnu prezentaciju ploda
Klasična manuelna pomoć kod karlične prezentacije ploda je odstranjivanje ručica i glave u drugom razdoblju poroda.
Indikacija u ručnu korist je kašnjenje u rođenju ruku i glave, koja se nalazi u šupljini zdjelice. Ako nakon rođenja tijela do donjih uglova lopatice rođenje djeteta ne dođe u roku od 2-3 minute, prijeđite na ručnu pomoć.
Metodologija. Prvo se oslobađaju ruke, a zatim glava fetusa. Ruke se počinju otpuštati nakon rođenja fetalnog torza do kuta lopatice okrenutog unatrag. Prva se otpušta ručka okrenuta straga (prema međici), budući da samo u tom dijelu porođajnog kanala opstetričar može umetnuti ruku i dosegnuti laktasti pregib fetalne ručke (sl. 12.11).
Svaku fetalnu ruku izvadi istoimena ruka opstetričara - desnu ruku - desnom, lijevu ruku - lijevom.
Ručka okrenuta prema stražnjoj strani uvijek se prva otpušta.
Za oslobađanje ručke koja je okrenuta prema naprijed, tijelo fetusa se okrene tako da je druga ručka sa strane perineuma.
Otpuštanje ruku se izvodi kada je tijelo fetusa postavljeno u ravnoj liniji. U prvom položaju, lijevom rukom (vidi sl. 12.11) uzimaju se skočni zglobovi nogu i trup fetusa postavlja se paralelno s desnim ingvinalnim naborom majke. Desnom rukom uđite u porođajni kanal iz perineuma i dosegnite laktasti pregib fetalne ruke. Pokretom pranja (ispred lica) uklonite ručku. U tom slučaju treba izbjegavati jak pritisak na humerus i podlakticu zbog opasnosti od njihovog oštećenja. Ruka koja je okrenuta prema naprijed ponekad rađa sama. Ako se to ne dogodi, fetus treba rotirati za 180° tako da preostala ručka bude okrenuta prema perineumu. Da biste to učinili, objema rukama uhvatite dojku fetusa (palčevi su na stražnjoj strani) i pažljivo okrenite fetus tako da leđa prođu ispod maternice. Kako bi se olakšao tako složen pokret, fetus treba lagano gurnuti prema gore, u maternicu. Da bi se oslobodila druga ručka, tijelo fetusa ponovno se postavlja u položaj paralelan s majčinim ingvinalnim naborom, a ručka se uklanja savijanjem lakta ispred fetalnog lica (pokret pranja).
Nakon otpuštanja ručki, prijeđite na oslobađajući glavu.
Riža. 12.12. Uklanjanje naknadne glave prema metodi Maurice-Levre Lachapelle A - tijelo fetusa se postavlja uz podlakticu opstetričara, druga ruka se postavlja na ramena fetusa. B - drugi ili treći prst ruke umetnut je u usta fetusa; glava se uklanja prema mehanizmu porođaja. B - pomoćnik pomaže ukloniti glavu pritiskom odozgo kroz trbušnu stijenku
Trakcije se izvode u smjeru žičane osi zdjelice, prateći rotaciju glavice, koja se do kraja izgona nalazi u izravnoj veličini zdjelice. Ako je glavica u širem dijelu zdjelične šupljine, tada se pogon izvodi koso unatrag, prema dolje i naprijed, kada je glavica u užem dijelu zdjelične šupljine - prema dolje i naprijed. Tijekom uklanjanja glave, pomoćnik drži fundus maternice, sprječavajući produženje glave (slika 12.12, c).
Prilikom pružanja ručne pomoći za predstražne prezentacije, potrebno je obratiti pozornost na to da se stražnji dio fetusa okrene prema naprijed, jer je formiranje stražnjeg pogleda prepuno komplikacija povezanih s rođenjem glave.
S obzirom na velika količina komplikacija za fetus i novorođenče sa trličnom prezentacijom, često se postavlja pitanje carskog reza tijekom poroda. Indikacije za hitan carski rez tijekom poroda su:
Ispuštanje amnionske tekućine s nepripremljenim cerviksom;
Nožna prezentacija fetusa;
Abnormalnosti rada (slabost, nekoordinacija);
Znakovi fetalne hipoksije prema srčanom praćenju;
Nedostatak napredovanja zdjeličnog kraja fetusa;
Prezentacija ili prolaps petlji pupkovine u prvoj fazi porođaja;
Prolaps nožice(a) fetusa zbog nepotpune dilatacije cerviksa kod prvorođaca.
Položaj zdjeličnog kraja fetusa u širem dijelu zdjelične šupljine nije prepreka za carski rez.
Tijek i vođenje treće faze porođaja ne razlikuju se od onih s cefalnom prezentacijom.
Razdoblje nakon poroda za većinu žena nakon poroda odvija se normalno, ali se postporođajne bolesti opažaju češće nego kod cefaličnih prezentacija. To je zbog sve češćih oštećenja mekog porođajnog kanala zbog primjene pomagala i kirurških zahvata zadačne prezentacije ploda.
Skup pokreta koje izvodi fetus tijekom prolaska kroz porođajni kanal naziva se biomehanizam porođaja.
Najčešći normalni mehanizam je prednji tip okcipitalne prezentacije. Normalni mehanizam porođaja karakterizira stanje fleksije glavice iznad ulaza u malu zdjelicu, uslijed čega je stražnji dio glave fetusa okrenut prema ulazu u malu zdjelicu. Sagitalni šav glave fetusa obično se nalazi u poprečnoj ili blago kosoj dimenziji ravnine ulaza u malu zdjelicu.
Mehanizam porođaja u prednjoj okcipitalnoj prezentaciji.
Postoje 4 momenta mehanizma porođaja.
Prvi trenutak je fleksija glave fetusa. Na ulazu u malu zdjelicu glava se kreće oko zamišljene poprečne osi, pri čemu se brada približava prsima, potiljak se spušta u ulaz u malu zdjelicu, a mala fontanela se nalazi ispod jedan veliki. Daljnjim napredovanjem duž porođajnog kanala, mala fontanela prati žičanu os zdjelice i predstavlja vodeću točku.
Vodeća (žičana) točka je točka ploda koja se prva spušta u ulaz u zdjelicu,
prati žičanu os zdjelice i prva se pokazuje pri rođenju. Fleksija glave dovodi do relativnog smanjenja predočnog dijela fetusa. Kao rezultat fleksije, glava slobodnije prolazi kroz sve ravnine male zdjelice, sa svojom najmanjom, malom kosom veličinom, čiji je promjer 9,5 cm, s opsegom od 32 cm.
Druga točka je unutarnja rotacija glave. Glava fetusa istovremeno se okreće oko uzdužne osi s translatornim kretanjem. U ovom slučaju, stražnji dio fetalne glave okreće se naprijed, prema stidnoj simfizi, a lice - posteriorno, prema sakrumu.
Treća točka je ekstenzija glave. Ekstenzija glavice događa se na izlazu iz male zdjelice. Savijena glava dopire do dna zdjelice, mišići i fascije dna zdjelice opiru se njezinom daljnjem napredovanju. Kao rezultat toga, glava se skreće na mjesto najmanjeg otpora - vulvarni prsten, okreće se oko zamišljene poprečne osi, skreće prema naprijed - savija se.
Četvrta točka je unutarnja rotacija ramena i vanjska rotacija glave. Ramena na izlazu iz zdjelice rotiraju se iz poprečnog u ravno. U početku, prednje rame pristaje ispod pubičnog luka, nakon čije fiksacije se trup savija u cervikotorakalnoj regiji, te se rađa stražnje rame. Nakon rođenja, tijelo i noge fetusa lako se rađaju. U trenutku unutarnje rotacije ramena dolazi do vanjske rotacije glave. Lice fetusa okreće se prema bedru majke ovisno o položaju fetusa: u prvom položaju - prema desnom bedru, u drugom položaju - prema lijevom.
Razdoblje sukcesije
Treća faza porođaja - porod - počinje od trenutka rođenja fetusa i završava rođenjem posteljice. Placenta uključuje posteljicu, ovojnice i pupkovinu. U poporodnom razdoblju, pod utjecajem poporodnih kontrakcija, posteljica i ovojnice se odvajaju od stijenki maternice i nastaje poporod. Izbacivanje posteljice provodi se pod utjecajem guranja.
Nakon rođenja posteljice, maternica se snažno steže, što dovodi do kompresije materničnih žila u području posteljice i zaustavljanja krvarenja. U normalnom tijeku poroda ukupni gubitak krvi ne prelazi 250 ml, često je samo 50 - 100 ml. Takav gubitak krvi smatra se fiziološkim. Gubitak krvi od 250 do 400 ml naziva se graničnim, a veći od 400 ml patološkim.
Od trenutka kada završi poporodno razdoblje, završava proces rađanja i žena se naziva rodilja.
Trajanje porodnog razdoblja je od 5-10 minuta do 2 sata u prosjeku kod prvorotkinja 10-12 sati, kod višerotkinja od 8 do 10 sati.
Promatranje i njega rodilje u razdoblju dilatacije
Prvo razdoblje porođaja - razdoblje dilatacije - porodilja provodi u krevetu u prenatalnom odjelu; ustati joj je dozvoljeno samo ako je vodenjak čitav i predstojeći dio fiksiran na ulazu u zdjelicu. Medicinsko osoblje mora stalno biti u prenatalnoj sali, pratiti opće stanje, dobrobit i ponašanje rodilje, boju kože i sluznica te ispitivati prisutnost glavobolja i smetnji vida. Medicinska sestra ili primalja mora pažljivo poštovati pravila deontologije u radu u prenatalnoj skrbi: biti pažljiva i osjetljiva prema porodilji, jasno i pravovremeno izvršavati upute liječnika, ulijevati povjerenje u uspješan ishod poroda.
Primalja (medicinska sestra), prateći opće stanje rodilje, svaka 2 sata mjeri krvni tlak, određuje puls, 2 puta dnevno prati tjelesnu temperaturu.
Tijekom cijelog razdoblja dilatacije prati se priroda porođaja. Aktivnost porođaja određena je trajanjem kontrakcije, njenom snagom i učestalošću. Tehnički se to radi na sljedeći način: babica ( sestra) stavlja desnu ruku na prednji trbušni zid, pokušavajući kroz trbušni zid utvrditi stanje maternice. Trajanje kontrakcija i pauza između njih određuje se pomoću štoperice. Stezanje se osjeća rukom kao stezanje maternice, pauza - kao njeno opuštanje.
Puno se pažnje posvećuje praćenju stanja fetusa u prvoj fazi porođaja. Podaci o njegovom stanju dobivaju se slušanjem otkucaja srca ploda opstetričkim stetoskopom ili aparatom “Baby”, kao i snimanjem elektro i fonokardiograma ploda. U ovom slučaju uzimaju se u obzir otkucaji srca fetusa, ritam i zvučnost tonova. Normalno, broj otkucaja srca fetusa kreće se od 120 do 140 otkucaja u minuti.
Ako primalja (medicinska sestra) primijeti promjene u otkucajima srca ploda, treba odmah obavijestiti liječnika. Ritam otkucaja srca fetusa može se promijeniti; umjesto stalnog, stabilnog ritma, počinje se mijenjati, ponekad se usporava na 90 - 100 otkucaja u minuti, ponekad se povećava na 140 - 150 u minuti. Često su promjene u ritmu u kombinaciji s promjenama u njegovoj zvučnosti. Promjene u ritmu i zvučnosti otkucaja srca fetusa najtipičnije su manifestacije fetalne hipoksije (nedostatak kisika). Dodatna manifestacija fetalne hipoksije je povećanje njegove motoričke aktivnosti; trudnica primjećuje snažno kretanje fetusa ili, naprotiv, oslabljeno (tiho) kretanje. S tim u vezi, primalja treba stalno ispitivati porodilju o njezinim osjećajima.
Ako liječnik potvrdi pojavu fetalne hipoksije, medicinska sestra (primalja) pažljivo provodi njegove upute (inhalacija kisika, ubrizgavanje u venu 40 ml 40% otopine glukoze, 4 ml 5% otopine askorbinske kiseline, 100 ml kokarboksilaze. , 4 ml 1% otopine sigetina), što obično pomaže u poboljšanju stanja fetusa.
Od nemale važnosti za normalan tijek poroda je funkcija mjehur. Porođajnici se preporučuje pražnjenje mokraćnog mjehura svaka 2 do 3 sata. Ako trudnica ne može sama isprazniti mjehur, pribjegava se kateterizaciji. U tu svrhu, vanjske genitalije se isperu otopinom kalijevog permanganata.
S jednakom pažnjom potrebno je pratiti rad crijeva u prvom razdoblju poroda. Obično se crijeva prazne klizmom za čišćenje pri prijemu rodilje u rodilište. Nakon toga, ako nema pražnjenja crijeva unutar 12 sati, ponovno se daje klistir za čišćenje.
Kako bi spriječili uzlaznu infekciju, nadziru čistoću vanjskih spolnih organa rodilje, te ih svakih 6 sati toaletiraju otopinom kalijevog permanganata 1:1000. Osim toga, prije vaginalnog pregleda provodi se toaleta vanjskih spolnih organa, a potom mijenja sterilni uložak.
Kada se otvor maternice potpuno otvori i glavica ploda spusti u šupljinu zdjelice, rodilja se premješta u rađaonicu, gdje se promatranje i pomoć pri porodu nastavljaju tijekom razdoblja izgona.
Promatranje i pomoć pri porodu za vrijeme izbjeglištva
Tijekom cijelog razdoblja protjerivanja liječnik i primalja (med
sestra).U razdoblju izgona prati se opće stanje rodilje, boja kože i sluznica, redovito se kontroliraju puls i krvni tlak; raspitati se o dobrobiti porodilje, uzimajući u obzir mogućnost pojave osjećaja nedostatka zraka, glavobolje, smetnje vida i dr. Pažljivo kontrolirati prirodu trudova, određujući učestalost, snagu i trajanje nagona, platiti pozornost na stanje donjeg segmenta maternice (stanjivanje, bol), otprilike na položaj kontrakcijskog prstena.
Osim praćenja općeg stanja rodilje, razine krvnog tlaka, pulsa, težine trudova i kretanja ploda kroz porođajni kanal, potrebno je praćenje stanja ploda. Nakon svakog pokušaja utvrđuje se otkucaj srca fetusa, pazeći na njegovu frekvenciju, zvučnost i ritam.
Tijekom razdoblja progonstva velika se važnost pridaje praćenju stanja vanjskih genitalija. Otok malih i velikih usana ukazuje na kompresiju mekih tkiva porođajnog kanala, najčešće u slučaju uske zdjelice. Pojava krvavog iscjetka iz genitalnog trakta ukazuje na početak rupture mekih tkiva (vagine, perineuma) ili preranog odvajanja normalno smještene posteljice. Istjecanje amnionske tekućine obojene mekonijem ukazuje na fetalnu hipoksiju, primjesa gnoja u amnionskoj tekućini na infekciju porođajnog kanala itd. Tijekom izbijanja fetalne glavice mišići i fascije dna zdjelice podložni su jakom prenaprezanju, osobito perinealno područje. Tijekom procesa erupcije, glava fetusa je podvrgnuta kompresiji iz rodnog kanala. Posebnim tehnikama, čija se ukupnost naziva opstetrička pomoć tijekom poroda, primalja štiti perineum od oštećenja i pažljivo vadi plod iz porođajnog kanala. Vanjski spolni organi porodilje i unutarnja strana bedara tretiraju se 5% alkoholnom otopinom joda ili 1% otopinom jodonata, područje anusa pokrije se sterilnom gazom, a ispod stražnjice se stavi sterilna pelena.
Opstetričke koristi tijekom poroda su sljedeće:
1. Regulacija napredovanja glave za rezanje. U tu svrhu, tijekom rezanja u glavi, primalja, stojeći desno od porodilje, stavlja svoju lijevu ruku na pubis rodilje, koristeći krajnje falange 4 prsta kako bi lagano pritisnula glavu, savijajući je. prema perineumu i zadržavajući njegovo brzo rađanje.
Babica stavlja desnu ruku na međicu tako da dlan bude u perinealnom području ispod stražnje komisure, palac i ostala 4 prsta nalaze se sa strane vulvarnog prstena - palac na desnoj velikoj usnici, 4 na lijeva velika usna. U pauzama između pokušaja primalja provodi tzv. posudbu tkiva: tkivo klitorisa i malih usana, odnosno manje rastegnuta tkiva vulvarnog prstena, spušta prema perineumu, koji je izložen najvećem opterećenju. napetost pri izbijanju glave.
2. Uklanjanje glave. Nakon rođenja zatiljka, glava s područjem subokcipitalne jame (točka fiksacije) pristaje ispod donjeg ruba symphysis pubis. Od ovog trenutka porodilji je zabranjeno potiskivanje, a glavica se izvlači izvan mjesta potiskivanja, čime se smanjuje rizik od ozljede međice. Od žene koja se porodi traži se da položi ruke na prsa i duboko diše; ritmično disanje pomaže u prevladavanju napora.
Primalja i dalje desnom rukom drži međicu, a lijevom rukom hvata glavicu ploda i postupno, pažljivo ravnajući, skida međicu s glavice. Na taj način postupno se rađaju čelo, lice i brada fetusa. Glava novorođenčeta je okrenuta unatrag, a potiljak prema naprijed, prema maternici. Ako se nakon rođenja glava zaplete u pupčanu vrpcu, pažljivo je povucite i uklonite s vrata kroz glavu. Ako se pupkovina ne može izvaditi, ona se križa između Kocherovih pinceta.
3. Oslobađanje ramenog obruča. Nakon rođenja glavice, unutar 1 - 2 pokušaja rađa se rameni obruč i cijeli plod.
Tijekom guranja, ramena se okreću prema unutra, a glava prema van. Ramena se mijenjaju iz poprečne u ravnu veličinu izlaza zdjelice, dok se glava okreće licem prema desnom ili lijevom bedru majke, suprotno od položaja ploda.
Kod izbijanja ramena opasnost od ozljede međice gotovo je jednaka kao i kod rađanja glavice, stoga primalja mora s jednakom pažnjom zaštititi međicu u trenutku rađanja ramena.
Prilikom rezanja kroz vješalice, pruža se sljedeća pomoć. Prednje rame pristaje ispod donjeg ruba symphysis pubis i postaje oslonac. Nakon toga pažljivo uklonite perinealno tkivo sa stražnjeg ramena.
4. Uklanjanje tijela. Nakon poroda ramenog obruča, objema rukama pažljivo uhvatite prsni koš ploda, uvlačeći kažiprste obje ruke u pazušne šupljine i podignite torzo fetusa prema naprijed. Kao rezultat toga, tijelo i noge fetusa rađaju se bez poteškoća. Rođeno dijete se stavlja na sterilnu grijanu pelenu, a trudnica se postavlja u vodoravni položaj.
Pri prolasku kroz porođajni kanal tijelo fetusa ne samo da se pomiče, već se i prilagođava porođajnom kanalu. Prolazeći zdjelični prsten i meka tkiva, savija ili produžuje dijelove tijela. Cjelokupni sklop translacijskih, fleksijskih i ekstenzijskih pokreta koje fetus čini naziva se biomehanizam poroda.
Najniža točka, koja se prva rađa, naziva se točka ožičenja, a mjesto gdje se fetus odmara za kretanje ispod pubične simfize je točka fiksacije. Biomehanizam poroda ovisi o tome (koji se dio ploda nalazi iznad ulaza u malu zdjelicu), inserciji (dio ploda koji je već ušao i fiksiran u maloj zdjelici), veličini i obliku oba zdjelice i glave fetusa.
Biomehanizam poroda u cefaličnoj prezentaciji
Predaljenje normalno može biti cefalično (glavica se nalazi iznad ulaza u zdjelicu) i glutealno (iznad ulaza je stražnjica ploda), koso, poprečno ili nožno predočenje – to više nije normalna opcija i zahtijeva intervenciju ginekolog i posebna taktika poroda. U okcipitalnoj prezentaciji, točka žice bit će stražnji dio glave. Prednja snimka je ona kod koje su leđa okrenuta prema prednjoj stijenci maternice, a kod stražnje prema stražnjoj stijenci.
Biomehanizam porođaja u okcipitalnoj ložiji
1. Pogled sprijeda:
- fleksija glave (mala fontanela postaje točka žice);
- unutarnja rotacija glave u majčinoj zdjelici, u kojoj se stražnji dio glave fetusa pomiče prema simfizi, a čelo prema majčinoj križnoj kosti;
- produženje glave kada prolazi ispod stidnog luka, gdje fetus počiva u subokcipitalnom dijelu, a glava se proteže ispod ove točke njegove fiksacije, prolazeći u maloj kosoj veličini (9,5 cm);
- vanjska rotacija glave i unutarnja rotacija ramena, kada ramena svojom najvećom veličinom prolaze u poprečnoj ili kosoj dimenziji, nakon prolaska ramena brzo se rađaju svi ostali dijelovi ploda.
2. Pogled straga:
- fleksija glave (provodna točka će biti mali fontanel ili područje između malog i velikog);
- unutarnja rotacija glave - stražnji dio glave okreće se prema križnoj kosti, a čelo - prema pubičnoj simfizi - tijekom izbijanja glave, njezin frontalni dio se oslanja na donji rub simfize - ovo je prva točka fiksacije, oko koje se glava savija, a druga je subokcipitalna jama s kojom se fetus naslanja na trtičnu kost, ekstenzija se javlja s rođenjem glave;
- vanjska rotacija glave s unutarnjom rotacijom ramena.
Od ostalih, porođaj je moguć uz ekstenziju (frontalni i facijalni predložaj), ali kod prednjeg predložaja prognoza može biti izrazito nepovoljna i smrtnost novorođenčadi vrlo visoka - kod tijesnog umetanja rađanje živog ploda postaje nemoguće. .
Biomehanizam poroda u zdjeličnoj (zadačnoj) prezentaciji
Varijanta norme je prezentacija fetusa na stražnjici, u kojoj se beba rađa s krajem zdjelice prema naprijed. Porod u takvoj prezentaciji nije patologija, ali je teži.
Biomehanizam za zadačnu prezentaciju:
Nožna prezentacija je slična zadačnoj prezentaciji, ali u isto vrijeme nastoje izbjeći prolaps nogu i usporiti njihov porod, nastojeći nožnu prezentaciju pretvoriti u zadačni.
Uzorak odgovora na kartu broj 3
1. Fiksacijske točke za prednji i stražnji tip okcipitalne prezentacije.
Odgovor: U prednjoj snimci okcipitalne prezentacije, kada je glava ispružena u trećem trenutku, formira se točka fiksacije između pubične simfize i subokcipitalne jame, oko koje je glava ispružena - kao rezultat, kruna, čelo i brada fetusa se rađaju. (U ovom slučaju ramena su u kosoj ili poprečnoj dimenziji šireg dijela zdjelične šupljine). Glava je rođena s malom kosom veličinom = 9,5 cm, opsegom = 32 cm.
U stražnjoj snimci okcipitalne prezentacije, s dodatnom (maksimalnom) fleksijom glave u trećem trenutku (kada glava dosegne granicu tjemena čela do donjeg ruba symphysis pubis), prva točka fiksacije nastaje, kao rezultat izbijaju parijetalne kvržice i okcipitalna izbočina. Kada se glava ispruži u četvrtom trenutku (nakon što se subokcipitalna jama fetusa približi vrhu kokciksa), formira se druga točka fiksacije, kao rezultat toga glava se počinje savijati i rađa se iz genitalnog trakta s lice okrenuto prema naprijed. Glava je izbačena s krugom = 33 cm, što odgovara prosječnoj kosoj veličini, koja iznosi 10 cm, žičano mjesto nalazi se između malog i velikog fontanela, bliže velikom.
Odgovor: Zadačna predložba je predložba kada se karlični kraj fetusa nalazi iznad ulaza u karličnu šupljinu. Prvi položaj je da su stražnji dio fetusa okrenut prema lijevoj strani maternice.
I trenutak – kretanje prema naprijed i unutarnja rotacija stražnjice u širokom dijelu zdjelične šupljine. Stražnjica ploda svojom intertrohanternom veličinom umetnuta je u jednu od kosih dimenzija ravnine ulaska u zdjelicu. Pod utjecajem sila porođajnog izgona, zadak se spušta i vrši unutarnju rotaciju, uspostavljajući se intertrohanternom linijom (lin. intertrochanterica) u izravnoj veličini izlaza zdjelice.
II trenutak - bočna fleksija kralježnice u lumbalnom području. Lateralna fleksija fetalne kralježnice nastaje zbog smjera porođajnog kanala. Prednji zadak (na kojem se nalazi žičani vrh) se urezuje, ali se ne rađa iz genitalnog trakta, jer se formira fiksacija između prednjeg iliuma fetusa i symphysis pubis. Rađa se stražnji zadak, zatim prednji, a plod izlazi iz porođajnog kanala do pupčanog prstena.
III moment - unutarnja rotacija ramena te s tim u vezi vanjska rotacija tijela. Ramena, koja se spuštaju u šupljinu zdjelice, ugrađena su u izravnu veličinu izlaza.
IV trenutak - fleksija kralježnice u cervikotorakalnoj regiji u isto vrijeme rađaju se ruke i rameni obruč.
V moment – unutarnja rotacija glave, koji se prolazeći kroz rodni kanal spušta i ugrađuje streličastim šavom u izravnu veličinu izlaza. Subokcipitalna jama je fiksirana ispod donjeg ruba simfize pubis.
Trenutak VI – fleksija glave i njeno rođenje. Rađaju se brada, usta, čelo i tjeme fetusa.