Postopek in rezultati pritožb zdravniških organizacij zoper izvedenska mnenja zavarovalniških zdravstvenih organizacij. O odobritvi pravil za pritožbe zdravniških organizacij na sklepe zavarovalnih zdravstvenih organizacij na podlagi rezultatov nadzora Prot.

Eden ključnih elementov interakcije med zdravstvenimi zavarovalnicami (v nadaljevanju - IMO) in zdravstvenimi organizacijami na področju obveznega zdravstveno zavarovanje(v nadaljevanju obvezno zdravstveno zavarovanje) je kontrola obsega in kakovosti zdravstvena oskrba, ki ga izvaja CMO z izvedbo zdravstveno-ekonomskega pregleda in preizkusa kakovosti zdravstvene oskrbe (v nadaljevanju QMP). Glede na to, da so rezultati pregledov osnova za uporabo finančnih sankcij, neizogibno postanejo vzrok za nesoglasja med zdravniškimi organizacijami in CMO. Do leta 2010 je bilo reševanje teh nesoglasij v regijah Ruske federacije na različne načine, vključno z ustanovitvijo spravnih komisij, arbitražna sodišča. Od začetka veljavnosti zveznega zakona z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruska federacija» (v nadaljnjem besedilu: zakon št. 326-FZ) so zdravniške organizacije prejele pravico do pritožbe na sklep CMO na podlagi rezultatov nadzora tako, da pošljejo zahtevek na teritorialni sklad obvezno zdravstveno zavarovanje (). Postopek pritožbe na sklepe SUT na podlagi rezultatov nadzora ureja čl. 42 zakona št. 326-FZ in oddelek XI Postopka za organizacijo in spremljanje obsega, časa, kakovosti in pogojev zagotavljanja zdravstvene oskrbe v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, odobrenega z odredbo Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje z dne 1. decembra 2010. št. 230 (v nadaljevanju Postopek).

V skladu z določeno regulativo pravni dokumenti, se izvajajo pritožbe zoper sklepe inšpekcijske službe na podlagi rezultatov nadzora medicinska organizacija tako, da v 15 delovnih dneh od datuma prejema poročila o pregledu (medicinsko-ekonomski ali zdravniški pregled) pošljete zahtevek Zveznemu skladu za obvezno zdravstveno zavarovanje. Zahtevek se vloži v skladu s priporočeno obliko dokumenta, v katerem se navede znesek medsebojnega obračuna in utemeljitev nestrinjanja zdravstvene organizacije z zneskom medsebojnega obračuna, ki ga določi CMO. Zdravstvena organizacija skupaj z zahtevkom pošlje TFOMS materiale internega in oddelčni nadzor ILC, protokoli nesoglasij in drugo gradivo, ki lahko pomaga rešiti spor.

↯ Več člankov v reviji

Od ___________________________

(ime zdravnika

organizacije)

Zahtevek

V _________________________________________________________________

(teritorialni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja)

Menim, da je znesek medsebojne poravnave, ki ga je določila zdravstvena zavarovalnica, nerazumen ______________________________________________________

(ime SMO)

po aktu(-ih) MEE/ECMP št. ___ z dne _______________ 201_ strokovnjaka/izvedenke za kakovost zdravstvene oskrbe.

__________________________________________________________________________,

iz naslednjih razlogov:

1. Številka police obveznega zdravstvenega zavarovanja ________________________

Znesek poravnave ________________________________________________________________

Utemeljitev nestrinjanja _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Skupaj menim, da je znesek medsebojnega obračuna med ___ zavarovanci v skupnem znesku __________________ rubljev nerazumen.

Priloge: 1) Gradivo notranje in oddelčne kontrole kakovosti zdravstvene oskrbe na ______ listih;

2)_____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Nadzornik

zdravniška organizacija ____________________________________________________

(podpis, polno ime)

"__" _______________ 201_

________________________

Teritorialni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja v 30 delovnih dneh od datuma prejema zahtevka pregleda dokumente, prejete od zdravstvene organizacije, in organizira ponovne zdravstvene in ekonomske preglede ter zdravstvene preglede, katerih rezultati so v skladu s 4. Art. 42 zakona št. 326-FZ, so formalizirani s sklepom TFOMS.

Odločba TFOMS se pošlje ZZZS in zdravstveni organizaciji, v skladu s katero ZZZS spremeni financiranje spornih primerov najpozneje v 30 delovnih dneh (v času dokončnega obračuna z ZZZS za obdobje poročanja). Če se zdravstvena organizacija ne strinja z odločitvijo Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje, ima pravico do pritožbe na to odločitev na sodišču.

Rezultati pritožbe zdravniških organizacij na izvedenska mnenja zavarovalniških zdravstvenih organizacij TFOMS Sankt Peterburga

Leta 2013 je TFOMS iz Sankt Peterburga prejel 159 zahtevkov 39 zdravstvenih organizacij za 872 primerov pregledov, ki jih je opravilo osem samooskrbnih organizacij. Skupno število izpodbijanih izpitnih zadev se je v primerjavi z letom 2012 povečalo za 4,2-krat, medtem ko največje številoše naprej prejemajo zahtevke zdravniških organizacij, ki opravljajo bolnišnično zdravstveno oskrbo odraslega prebivalstva (v nadaljevanju bolnišnice za odrasle) (75,3 oziroma 80 % primerov (tabela 1). Skupno število zdravniških organizacij, ki so v letu 2013 poslale zahtevke, v primerjavi z letom 2012 se je povečala za 1,7-krat.

Tabela 1

Porazdelitev terjatev po skupinah zdravniških organizacij

	Število spornih primerov
	2012	2013

Bolnišnice za odrasle
Otroške bolnišnice
Ambulante
Porodnišnice
Ambulanta
Skupaj po zdravstvenih organizacijah

Med spornimi zadevami v letu 2013 so bili sklepi zdravniške službe na podlagi rezultatov 352 zdravstvenih in ekonomskih pregledov (40,4 %) in 520 pregledov zdravniške komisije (59,6 %), ki so jih opravili strokovnjaki zdravniške komisije z območnih območij. register strokovnjakov zdravniške komisije v Sankt Peterburgu (v nadaljnjem besedilu - register) (tabela 2). Razmerje spornih rezultatov zdravstvenih in ekonomskih pregledov ter pregledov ILC se v primerjavi z letom 2012 ni bistveno spremenilo (48 oziroma 52 % pregledov).

Rezultate zdravstvenih in ekonomskih pregledov, ki jih je opravil zdravstveni inšpektorat, so izpodbijale predvsem bolnišnice in ambulante za odrasle (v nadaljevanju JPU) (60,2 oziroma 30,1 % primerov), rezultate pregledov zdravstvene zdravstvene ustanove pa so izpodbijale. izpodbijajo predvsem bolnišnice za odrasle (85,6 % primerov) (tabela 3).

Tabela 3

Porazdelitev spornih primerov po vrsti pregleda in skupini zdravstvenih ustanov

Skupina zdravniških organizacij	Skupaj primerov	Medicinski in ekonomski pregled	KMP pregled
Skupina zdravniških organizacij	Skupaj primerov
Bolnišnice za odrasle
Otroške bolnišnice

Porodnišnice

Leta 2013 od 872 spornih primerov 37 primerov (4%) Zvezni sklad obveznega obveznega zdravstvenega zavarovanja ni sprejel v obravnavo zaradi kršitev postopka za njihovo napotitev (roki za napotitev, obrazec zahtevka); 140 zadev (16 %) ni zahtevalo strokovnega ukrepanja in so bile rešene z ustnimi in pisnimi pojasnili TFOMS; V obravnavo je bilo sprejetih 695 spornih primerov (80%) na predpisan način. V 263 primerih (40%) so opravili ponovni zdravstveni in ekonomski pregled strokovnjaki specialisti TFOMS Sankt Peterburga; v 432 primerih (60 %) organizirano ponovni pregled ILC, pri čemer je sodelovalo 32 strokovnjakov ILC, vključenih v register.

Ponavljajoči zdravstveni in ekonomski pregledi

V letu 2013 je bilo opravljenih 263 zdravstvenih in ekonomskih pregledov na zahtevke zdravniških organizacij za preverjanje veljavnosti zaključkov strokovnjakov specialistov petih zdravstvenih zavarovalnic (od devetih zdravstvenih zavarovalnic, ki delujejo na obveznem zdravstvenem zavarovanju v Sankt Peterburgu). Od skupnega števila ponovnih zdravstvenih in ekonomskih pregledov jih 80,2 % opravi en CMO (v nadaljevanju CMO »X«). Glede na rezultate ponovnih zdravstvenih in ekonomskih pregledov se sklepi Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje v 75,7% primerov niso ujemali s sklepi ZZZS, kar je znatno preseglo številko za leto 2012 (49,7% primerov z neskladja). Od skupnega števila upravičenih zahtevkov zdravniških organizacij do rezultatov zdravstvenih in ekonomskih pregledov se 93% nanaša na rezultate dejavnosti zdravstvene zavarovalnice "X". V zvezi s tem so sklepi te SUT določali predvsem strukturo in naravo terjatev zdravniških organizacij ter splošna struktura neutemeljene ugotovitve SKU v letu 2013. Razlogi za neutemeljenost rezultatov zdravstvenih in ekonomskih pregledov niso bili sistemske narave in so značilni za delo ene SKU. Med temi razlogi so prevladovale 100-odstotne zavrnitve plačila zavarovalnih zahtevkov in (ali) naložitev kazni v primerih, ko je v skladu z pogodbene obveznosti CMO in zdravstvene organizacije v Sankt Peterburgu zahtevajo:

Zadržati razliko v stroških tarife, predložene za plačilo, in tarife, ki bi morala biti uporabljena (zaradi nepravilne vzpostavitve medicinskega in ekonomskega standarda);

Izvedite odbitek stroškov zdravstvene storitve, ki je obvezna za izvajanje v okviru določenega medicinskega in ekonomskega standarda.

Med spornimi vprašanji, o katerih je odločitev TFOMS sovpadala z odločitvijo SMO, vključno z:

Zavrnitev plačila kirurških posegov po dodatnih cenah, vključno s stroški kovinskih konstrukcij, v primeru nakupa kovinskih konstrukcij na račun osebnih sredstev pacientov;

Zavrnitve plačila za primere zdravstvene oskrbe na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, če obstajajo podatki o pobiranju pristojbin od zavarovancev v okviru prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.

Ponovljeni pregledi ILC

V letu 2013 je bilo na zahtevke zdravniških organizacij opravljenih 432 ponovnih pregledov ILC za preverjanje veljavnosti zaključkov 33 strokovnjakov ILC, ki opravljajo strokovne dejavnosti kot redno zaposleni v CMO (osem strokovnjakov) in kot samostojni delavci. izvajanje ILC pregledov po navodilih CMO (25 strokovnjakov).

Za ponovni pregled kliničnega medicinskega področja so bili vključeni klinični strokovnjaki 15 kliničnih specialnosti (tabela 4), ki imajo prvo ali višjo kvalifikacijska kategorija(40,6%), akademska stopnja kandidata medicinskih znanosti (46,9%), doktorja medicinskih znanosti (12,5%). Največ ILC pregledov so opravili strokovnjaki ILC dveh kliničnih specialnosti: kardiologije (31 %) in nevrologije (22,8 %). V primerjavi z letom 2012 se je povečalo število zdravstvenih profilov, pri katerih so sodelovali strokovnjaki IMC (s 7 na 15); Povečalo se je absolutno število zdravniških pregledov znotraj posameznega profila, z izjemo kirurgije in pulmologije.

Tabela 4

Razdelitev ponovnih izpitov ILC

po kliničnih profilih

Klinični profil	Število ponovnih pregledov
	2013	2012

Kardiologija
Nevrologija
Pediatrija
Porodništvo in ginekologija
Kirurgija
Pulmologija

Otorinolaringologija
Anesteziologija – reanimatologija
travmatologija
Onkologija
Hematologija
nevrokirurgija
Nefrologija

Zobozdravstvo
Skupaj

Od skupnega števila ponovnih pregledov ILC jih 90,7 % opravita dva CMO.

Delež pregledov ILC, pri katerih zaključek TFOMS ni sovpadal z zaključkom CMO, je bil 67 %, kar je več kot v letu 2012 (50 %). Od skupnega števila upravičenih zahtevkov zdravniških organizacij do rezultatov zdravniških pregledov se 56,2% nanaša na rezultate dejavnosti zdravniške organizacije "X".

Glavni razlogi za nesoglasja med zdravniškimi organizacijami in samooskrbnimi organizacijami na podlagi rezultatov pregleda Zdravstveno zdravstvenega centra v letu 2013 so bili:

Sklepi zdravnika o napakah pri pregledu, diagnostiki in zdravljenju;

Izbira osnove in višine denarnih sankcij, uporaba kazni.

V letu 2013 je bilo od skupnega števila pregledov MPK, pri katerih rezultati ponovnih pregledov niso sovpadali z rezultati začetnih pregledov MPK, 82,1 % primerov neupravičene uporabe denarnih sankcij; 7,6 % – primeri neskladja med strokovnimi mnenji o sestavi pomanjkljivosti pri izvajanju zdravstvene oskrbe; 10,3% – primeri neskladja v sestavi napak in višini sankcij.

Med primeri neupravičene uporabe finančnih sankcij s strani CMO na podlagi rezultatov pregleda ILC je mogoče ugotoviti naslednje:

Uporaba sankcij brez upoštevanja posebnosti pogodbenih odnosov med organizacijami zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenimi organizacijami, ki delujejo na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sankt Peterburgu, na določenih podlagi. Zlasti v letu 2013 niso bile predvidene sankcije za odkritje napak, ki ustvarjajo dodatno tveganje za poslabšanje bolnikovega stanja, če ni dejstev, ki potrjujejo poslabšanje bolnikovega stanja ali razvoj nove bolezni;

100-odstotna zavrnitev plačila za primere zdravstvene oskrbe, če zdravstvena organizacija zavrne izdajo medicinske dokumente opraviti pregled ILC zunaj zdravstvene organizacije.

Vse odločitve TFOMS Sankt Peterburga o sporna vprašanja, ki so sistemskega pomena za izvajanje nadzora QMS na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja, so bili sprejeti kolegialno, ob upoštevanju prejetih pojasnil Sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja in Odbora za zdravje Sankt Peterburga.

Skupaj v letu 2013 na podlagi rezultatov 695 popravnih izpitov, ki jih je organiziral in izvedel TFOMS Sankt Peterburg, je bila odločba SKU o financiranju zdravstvene oskrbe spremenjena v 489 zadevah, kar je več kot v letu 2012 (70,3 oziroma 49,7 % zadev).

Značilnost analiziranega obdobja je bila, da sta struktura in narava zahtevkov zdravniških organizacij ter splošna struktura neutemeljenih sklepov CMO leta 2013 v Sankt Peterburgu v glavnem določala rezultate. strokovne dejavnosti en SMO. V zvezi s tem ugotovljene pomanjkljivosti niso sistemske narave za delo vseh izvajalcev zdravstvenega zavarovanja na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja sestavnega subjekta Ruske federacije. Toda ob upoštevanju števila zdravstvenih organizacij, ki so poslale isto vrsto zahtevkov TFOMS Sankt Peterburga, so bile te pomanjkljivosti značilne za delo zdravstvene zavarovalnice "X" v analiziranem obdobju.

Hkrati so rezultati dela Zveznega sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja Sankt Peterburga pri obravnavi zahtevkov zdravstvenih organizacij omogočili odkrivanje številnih pomanjkljivosti pri oblikovanju cen zdravstvene oskrbe (zdravstvenih storitev) na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja ter razviti enotne pristope k uporabi denarnih sankcij s strani zdravstvenih zavarovalnih organizacij iz več razlogov. Podatki, pridobljeni na podlagi rezultatov opravljenega dela, so bili upoštevani pri organizaciji načrtovanih pregledov QS s ponovnimi pregledi v letu 2014.

sklepi organizacije zdravstvenega zavarovanja

na podlagi rezultatov kontrole

73. V skladu s členom 42 zveznega zakona ima zdravstvena organizacija pravico do pritožbe na sklep zdravstvene zavarovalne organizacije na podlagi rezultatov nadzora v 15 delovnih dneh od datuma prejema potrdil zdravstvene zavarovalne organizacije. s pošiljanjem zahtevka teritorialnemu skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja po priporočenem vzorcu (Dodatek 9 k temu postopku).

Zahtevek se vloži v pisni obliki in se skupaj s potrebnimi materiali pošlje teritorialnemu skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zdravstvena organizacija je dolžna teritorialnemu skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotoviti:

a) utemeljitev zahtevka;

b) seznam vprašanj za vsak sporni primer;

c) materiali notranje in oddelčne kontrole kakovosti zdravstvene oskrbe v zdravstveni organizaciji.

74. Teritorialni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja v 30 delovnih dneh od datuma prejema zahtevka pregleda dokumente, prejete od zdravstvene organizacije, in organizira ponovni zdravstveni in ekonomski pregled, zdravstveni in ekonomski pregled ter pregled kakovosti zdravstvene oskrbe. , ki so v skladu s 4. delom 42. člena zveznega zakona formalizirani z odločbo teritorialnega sklada.

75. Odločba teritorialnega sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki priznava pravilnost zdravstvene organizacije, je podlaga za preklic (spremembo) odločbe o neplačilu, nepopolnem plačilu zdravstvene oskrbe in/ali plačilu zdravstvene organizacije s strani zdravstvene organizacije. globa za nezagotavljanje, nepravočasno zagotavljanje ali zagotavljanje zdravstvene oskrbe slabe kakovosti na podlagi rezultatov primarnega zdravstvenega in ekonomskega pregleda in/ali pregleda kakovosti zdravstvene oskrbe.

Teritorialni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja pošlje odločbo na podlagi rezultatov ponovnega pregleda zdravstveni zavarovalni organizaciji in zdravstveni organizaciji, ki je poslala zahtevek teritorialnemu skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja.

(odstavek uveden z odredbo Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje z dne 16. avgusta 2011 N 144)

Spremembe financiranja na podlagi rezultatov obravnave spornih primerov izvede organizacija zdravstvenega zavarovanja najpozneje v 30 delovnih dneh (v obdobju končne poravnave z zdravstveno organizacijo za obdobje poročanja).

76. Če se zdravniška organizacija ne strinja z odločitvijo teritorialnega sklada, ima pravico do pritožbe na to odločitev na sodišču.

XII. Organizacija obveznega teritorialnega sklada

nadzor zdravstvenega zavarovanja med izvajanjem

plačila za zdravstveno oskrbo zavarovanca

osebe zunaj subjekta Ruske federacije,

na območju katerega je bila izdana polica obveznega zavarovanja

zdravstveno zavarovanje

77. Organizacija nadzora teritorialnega sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja pri plačilih za zdravstveno oskrbo, zagotovljeno zavarovanim osebam zunaj sestavnega subjekta Ruske federacije, na ozemlju katerega je bila izdana polica obveznega zdravstvenega zavarovanja, se izvaja v skladu z oddelki III-V tega postopka.

Članek obravnava postopek pritožbe na sklepe na podlagi rezultatov nadzora zavarovalnih zdravstvenih organizacij in rezultate izvajanja ta pravica zdravniške organizacije Sankt Peterburga.

Članek obravnava postopek pritožbe na sklepe na podlagi rezultatov nadzora zavarovalnih zdravstvenih organizacij in rezultate izvajanja te pravice s strani zdravstvenih organizacij v Sankt Peterburgu.

Postopek pritožbe na sklepe organizacij zdravstvenega zavarovanja

↯ Več člankov v reviji

Eden ključnih elementov interakcije med zdravstvenimi zavarovalnicami (v nadaljevanju ZZZ) in zdravstvenimi organizacijami na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju ZZZ) je nadzor nad obsegom in kakovostjo zdravstvene oskrbe, ki se izvaja. s strani ZMO z izvedbo zdravstvenega in ekonomskega pregleda ter pregleda kakovosti zdravstvene oskrbe (v nadaljevanju – KMP).

Glede na to, da so rezultati pregledov osnova za uporabo finančnih sankcij, neizogibno postanejo vzrok za nesoglasja med zdravniškimi organizacijami in CMO. Do leta 2010 je bilo reševanje teh nesoglasij v regijah Ruske federacije na različne načine, vključno z ustanovitvijo spravnih komisij in arbitražnih sodišč.

Od začetka veljavnosti zveznega zakona z dne 29. novembra 2010 št. 326-FZ "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji" (v nadaljnjem besedilu: zakon št. 326-FZ) imajo zdravstvene organizacije pravico do pritožbe na sklenitev storitve zdravstvenega zavarovanja na podlagi rezultatov nadzora s pošiljanjem zahtevka teritorialnemu skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu TFOMS).

Urejen je pritožbeni postopek na ugotovitve inšpekcijske službe na podlagi rezultatov nadzora (glej dokument v EK "Ekonomika zdravstvenih zavodov" -)<…>Art. 42 zakona št. 326-FZ in oddelek XI Postopka za organizacijo in spremljanje obsega, časa, kakovosti in pogojev zagotavljanja zdravstvene oskrbe v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja, odobrenega z odredbo Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje z dne 1. decembra 2010. št. 230 (v nadaljevanju Postopek).

V skladu z navedenimi regulativnimi pravnimi dokumenti pritožbo zoper sklepe službe zdravstvenega zavarovanja na podlagi rezultatov nadzora opravi zdravstvena organizacija tako, da pošlje zahtevek Zveznemu skladu za obvezno zdravstveno zavarovanje v 15 delovnih dneh od datuma o prejemu izvida (medicinsko-ekonomskega ali kliničnega pregleda).

Zdravstvena organizacija skupaj z zahtevkom pošlje Zveznemu skladu obveznega zdravstvenega zavarovanja materiale notranjega in oddelčnega nadzora zdravstvenega centra, protokole nesoglasij in druga gradiva, ki lahko pomagajo rešiti spor.

Odločba TFOMS se pošlje ZZZS in zdravstveni organizaciji, v skladu s katero ZZZS spremeni financiranje spornih primerov najkasneje v 30 delovnih dneh (v času dokončnega obračuna z ZZZS za obdobje poročanja). Če se zdravstvena organizacija ne strinja z odločitvijo Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje, ima pravico do pritožbe na to odločitev na sodišču.

Rezultati pritožb zdravstvenih organizacij na izvedenska mnenja organizacij zdravstvenega zavarovanja pri Zveznem skladu obveznega obveznega zdravstvenega zavarovanja Sankt Peterburga

Leta 2013 je TFOMS iz Sankt Peterburga prejel 159 zahtevkov 39 zdravstvenih organizacij za 872 primerov pregledov, ki jih je opravilo osem samooskrbnih organizacij.

Skupno število spornih primerov preiskav se je v primerjavi z letom 2012 povečalo za 4,2-krat, največ zahtevkov pa še vedno prihaja iz zdravstvenih organizacij, ki izvajajo bolnišnično zdravstveno oskrbo odraslega prebivalstva (v nadaljevanju bolnišnice za odrasle) - 75,3 in 80 %. primerov (tabela 1).

Skupno število zdravniških organizacij, ki so v letu 2013 vložile zahtevke, se je v primerjavi z letom 2012 povečalo za 1,7-krat. Med spornimi zadevami v letu 2013 so bili sklepi zdravniške službe na podlagi rezultatov 352 zdravstvenih in ekonomskih pregledov (40,4 %) in 520 pregledov zdravniške komisije (59,6 %), ki so jih opravili strokovnjaki zdravniške komisije z območnih območij. register strokovnjakov zdravniške komisije v Sankt Peterburgu (v nadaljnjem besedilu - register).

Razmerje spornih rezultatov zdravstvenih in ekonomskih pregledov ter pregledov ILC se v primerjavi z letom 2012 ni bistveno spremenilo (48 oziroma 52 % pregledov). Rezultate zdravstvenih in ekonomskih pregledov, ki jih je opravil zdravstveni inšpektorat, so izpodbijale predvsem bolnišnice in ambulante za odrasle (v nadaljevanju JPU) (60,2 oziroma 30,1 % primerov), rezultate pregledov zdravstvene zdravstvene ustanove pa so izpodbijale. izpodbijajo predvsem bolnišnice za odrasle (85,6 % primerov) (tabela 2).

V 263 primerih (40%) so opravili ponovni zdravstveni in ekonomski pregled strokovnjaki specialisti TFOMS Sankt Peterburga; v 432 primerih (60 %) je bil organiziran ponovni pregled MPK, pri katerem je sodelovalo 32 strokovnjakov MPK, vključenih v register.

Ponavljajoči zdravstveni in ekonomski pregledi<…>

Ponavljajoči se pregledi kakovosti zdravstvene oskrbe<…>

Rezultat nadzora kakovosti zdravstvenih storitev je formalizirano strokovno mnenje, ki odraža ugotovljene pomanjkljivosti v storitvah zavarovanih oseb in predpisuje priporočila za njihovo odpravo. Če je strokovnjak ugotovil hude kršitve, se lahko instituciji naložijo sankcije in globe, kar bo zagotovo negativno vplivalo na njen ugled. Da bi se izognili neprijetne posledice, če so podatki, prikazani v pregledu, nezanesljivi, lahko vodja zdravstvene ustanove sproži pritožbo zoper dogodek.

Kdo in zakaj lahko zahteva pritožbo zoper rezultate/zaključke presoje kakovosti zdravstvene oskrbe obveznega zdravstvenega zavarovanja? Kakšen je postopek in rok za pritožbo? Kateri dokumenti so potrebni za to in kako se vloži zahtevek? Kakšen bi lahko bil izid pritožbe? Na ta vprašanja bomo odgovorili v tem članku.

Razlog za pritožbo na rezultate izpita

Nadzor kakovosti opravljenih storitev, vključno s parametri, kot so roki, obseg in pogoji, ki jih urejajo pravila zavarovalnega programa in pogodbena razmerja med strankama, se izvaja v skladu z odredbo zveznega sklada št. 230 z dne 1. decembra 2010. Nove zahteve za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe se odražajo v Odloku Ministrstva za zdravje št. 520n z dne 15. julija 2016.

Po opravljenem strokovnem delu na področju preverjanja kakovosti opravljenih zdravstvenih storitev je predv zdravstveni zavod Podano je strokovno mnenje o dogodku. Dokument navaja vsa dejstva obravnavanega primera svetovalne ali terapevtske pomoči ter navaja pomanjkljivosti, ugotovljene med preiskavo. Poleg priporočil za nadaljnje izvajanje aktivnosti, upravne kazni in sankcije v obliki omejitev zdravstvene dejavnosti ali zmanjšanja financiranja opravljenih storitev. V primeru zlonamernih kršitev lahko zavarovalnica prekine pogodbo o nadaljnjem sodelovanju z zdravstveno ustanovo.

Uporaba kazni ima negativen vpliv o ugledu zdravstvene ustanove. Če ima torej predstojnik bolnišnice ali klinike možnost utemeljiti svoje ravnanje oziroma ovreči navedbe iz strokovnega poročila, skušajo sprožiti pritožbeni postopek, da bi ohranili svojo oceno na trgu zdravstvenih storitev. v okviru zavarovalnega programa.

Roki za vložitev zahtevka

V 15 dneh od dneva prejema izvedenskega mnenja oz. zdravstveni zavod ima pravico do pritožbe na rezultate. Če je zahtevek poslan v obravnavo predstavnikom Sklada pozneje kot v tem roku, bo zavrnjen. Regulativni viri urejajo odgovornosti zavarovalni sklad, ki obsega obravnavo zahtevka in organizacijo nadzora zdravstvene ustanove v 30 dneh od datuma registracije vhodni dokument. Če fundacija v določenem roku ni sprejela nobenih ukrepov, lahko zdravstvena organizacija meni, da je neukrepanje fundacije nezakonito. Torej, če FFOMS ne prenese na zavod vseh potrebne dokumente pritožiti se na rezultate ECMP rok(zaseženo ob pregledu), potem se lahko zdravstvena ustanova obrne sodišče za podaljšanje pritožbenega roka. Če dokazi neprimerno vedenje Sklad bo pomemben, potem bo sodišče odločilo v korist tožnika.

Pritožbeni postopek

Če se vodja zdravstvene ustanove ne strinja z rezultati pregleda in lahko dokumentira, da ima prav, mora ukrepati v skladu z algoritmom, ki ga urejajo regulativni viri:

podpiše izvedensko mnenje in priložene akte;
Sestavite protokol nesoglasja;
Predložite dokumente na zavarovalnica;
Pripraviti nabor predpisane in priporočene dokumentacije, ki utemeljuje ustreznost zahtevka;
Vložite zahtevek;
Zahtevek s kompletom dokumentov pošljite teritorialnemu skladu v predpisanem roku.

Ni zahtev, ki urejajo obliko in predlogo zahtevka za dejanje pregleda zdravstvene oskrbe, vendar mora vsebovati podatke, ki identificirajo naslovnika in vlagatelja. V vlogi je treba navesti predmet, ki je bil razlog za pritožbo, pa tudi bistvo dokumenta in namen njegove priprave. Obvezen je podpis, datum pisanja prispevka in kot priloga priložen seznam dokumentacije.

Za izpodbijanje rezultatov pregleda kakovosti zdravstvene oskrbe je potrebno vložiti zahtevek in pripraviti nabor dokumentacije. Informativna vsebina dokumentov mora utemeljevati pritožbo na rezultate pregleda. Dokumentarni paket vključuje:

Dokumenti o registraciji in dovoljenju, ki potrjujejo zakonitost dejavnosti zdravstvene ustanove;
Pogodba s Skladom obveznega zdravstvenega zavarovanja o sodelovanju v zavarovalnem programu;
Pogodba o sodelovanju z zavarovalnico;
Akti medicinskega in ekonomskega nadzora in pregleda;
Potrdilo o pregledu kakovosti zdravstvene oskrbe;
Dokumenti, ki utemeljujejo ali zavračajo informacije, ki se odražajo v pregledu;
Protokoli nesoglasij.

Postopek za obravnavo zahtevkov zdravstvenih organizacij na podlagi rezultatov spremljanja obsega, časa, kakovosti in pogojev zagotavljanja zdravstvene oskrbe v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja s strani zdravstvenih zavarovalnih organizacij je odobren z odredbami Zveznega sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja za vsako sestavo. subjekt Ruske federacije.

DRŽAVNA INSTITUCIJA "TERITORIALNI SKLAD OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA REPUBLIKE TATARSTAN"

NAROČITE

z dne 7. oktobra 2013 N 0216

O ODOBRITVI PRAVILNIKA ZA PRITOŽBO SKLEPOV ZAVAROVALNEGA NADZORA ZDRAVSTVENIH ORGANIZACIJ

Za optimizacijo postopka obravnave zahtevkov zdravniških organizacij na podlagi rezultatov zdravniških organizacij (v nadaljnjem besedilu zahtevki) in v skladu z odredbo Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje z dne 1. decembra 2010 N 230 "O odobritvi Postopka za organizacijo in spremljanje obsega, časa, kakovosti in pogojev izvajanja zdravstvene pomoči za obvezno zdravstveno zavarovanje" NAROČAM:

1. Potrdi priloženi Pravilnik o pritožbah zdravstvenih organizacij na sklepe zdravstvenih zavarovalnih organizacij na podlagi rezultatov spremljanja obsega, časa, kakovosti in pogojev zagotavljanja zdravstvene oskrbe v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: pravilnik).

2. Oddelek za organizacijo varstva pravic zavarovanih državljanov, pravno vodenje, upravljanje računovodstvo in poročanje TFOMS Republike Tatarstan za zagotovitev skladnosti s predpisi.

3. Oddelek za organizacijo za zaščito pravic zavarovanih državljanov objavi informacije o postopku za vložitev zahtevkov s strani zdravniških organizacij na spletni strani TFOMS Republike Tatarstan v razdelku »Zdravstvene organizacije«.

4. Pridržujem si nadzor nad izvajanjem naročila.

Direktor
A.M. MIFTAHOVA

PREDPISI ZA PRITOŽBO ZDRAVNIŠKIH ORGANIZACIJ NA ZAKLJUČKE ZAVAROVALNIŠKIH ZDRAVSTVENIH ORGANIZACIJ O REZULTATIH KONTROLE OBSEGA, DATUMOV, KAKOVOSTI IN POGOJEV ZAGOTAVLJANJA ZDRAVSTVENE OSKRBE IZ OBVEZNEGA ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA Yu Yu

1. Pravilnik o pritožbah zdravstvenih organizacij na sklepe zdravstvenih zavarovalnih organizacij na podlagi rezultatov spremljanja obsega, časa, kakovosti in pogojev zagotavljanja zdravstvene oskrbe v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu pravilnik) je bil razvit v skladu z :

- Zvezni zakon z dne 29. novembra 2010 N 326-FZ "O obveznem zdravstvenem zavarovanju v Ruski federaciji";

- Odredba Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje z dne 1. decembra 2010 N 230 "O odobritvi Postopka za organizacijo in spremljanje obsega, časa, kakovosti in pogojev zagotavljanja zdravstvene oskrbe v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja."

2. Ta pravilnik določa postopek interakcije med organizacijami zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu - IMO), zdravstvenimi organizacijami in Teritorialnim skladom obveznega zdravstvenega zavarovanja Republike Tatarstan (v nadaljnjem besedilu - TFOMS Republike Tatarstan) pri obravnavi zahtevkov zdravstvenih organizacij na podlagi o rezultatih spremljanja obsega, časa, kakovosti in pogojev zagotavljanja zdravstvene pomoči za obvezno zdravstveno zavarovanje, ki jih izvajajo zdravstvene zavarovalnice (v nadaljnjem besedilu: zahtevki).

3. Zdravstvena organizacija ima pravico do pritožbe na sklep zavarovalne zdravstvene organizacije na podlagi rezultatov nadzora v 15 delovnih dneh od datuma prejema potrdil o zdravstvenem zavarovanju, tako da pošlje zahtevek TFOMS Republike Tatarstan.

4. Zahtevek je vložen v pisni obliki v skladu z vzorcem, odobrenim z odredbo Zveznega sklada za obvezno zdravstveno zavarovanje z dne 01.12.2030 N 230 (Priloga št. 1), in poslan z spremno pismo naslovljeno na direktorja TFOMS Republike Tatarstan na direktorat TFOMS Republike Tatarstan. Za vsak izpodbijani akt o preizkusu kakovosti zdravstvene oskrbe/zdravstveno-ekonomski pregled zdravstvene zavarovalne organizacije (v nadaljnjem besedilu: akt) se vloži posebna tožba.

5. Zdravstvena organizacija hkrati s pošiljanjem zahtevka TFOMS Republike Tatarstan dodatno zagotovi materiale za obravnavo:

Ambulantna/bolnišnična zdravstvena dokumentacija in druga primarna zdravstvena dokumentacija, ki potrjuje opravljanje zdravstvenih storitev (ali overjene fotokopije);

Informacije o datumu prejema poročil CMO s strani zdravstvene organizacije;

Kopije aktov in strokovnih mnenj SUT.

6. Zahtevki na podlagi rezultatov osebnih pregledov kakovosti zdravstvene oskrbe, ki jih izvajata samoregulativna organizacija in Zvezni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja Republike Tatarstan, se ne upoštevajo.

7. Zahtevki na podlagi mnenj izvedencev medicinske stroke in strokovnjakov za kakovost zdravstvene oskrbe iz odstavkov 4.1 (nezagotavljanje primarne medicinsko dokumentacijo) in 4.6.1 (vključitev v račun za plačilo zdravstvene oskrbe in register računov za obiske, posteljne dni ipd., ki niso potrjeni s primarno medicinsko dokumentacijo) Seznama obveznosti zdravniških organizacij, posledica ne- katerih izpolnitev je možnost neplačila ali nepopolnega plačila stroškov zagotavljanja zdravstvene oskrbe, kot tudi plačilo globe s strani zdravstvene organizacije zaradi nezagotavljanja, nepravočasnega zagotavljanja ali zagotavljanja zdravstvene oskrbe neustrezne kakovosti, ni obravnava Zvezni sklad obveznega obveznega zdravstvenega zavarovanja Republike Tatarstan.

8. V primeru nepravilne vložitve zahtevka, pomanjkanja potrebnih materialov (vključno z zagotavljanjem kopij primarne medicinske dokumentacije neustrezne kakovosti), neupoštevanja rokov za pošiljanje zahtevka, zahtevek zavrne Zvezno obvezno zdravstveno zavarovanje. Sklad Republike Tatarstan najpozneje v 5 delovnih dneh od datuma prejema, o katerem zdravniška organizacija obvesti s pismom, v katerem navede razloge za odstopanje.

9. Če je zahtevek pravilno vložen in zdravstvena organizacija zagotovi vsa potrebna gradiva, vodja službe za kontrolo kakovosti zdravstvene oskrbe/medicinsko-ekonomski pregled in izvršitelj v 5 delovnih dneh od prejema zahtevka opravita. odločitev komisije o tem, ali se opravi ponovni pregled spornih primerov zdravstvene oskrbe TFOMS Republike Tatarstan. Odločitev o obravnavi zahtevka brez organiziranja ponovnega pregleda je dokumentirana v protokolu z obrazloženim sklepom.

10. Pri obravnavi zahtevka na podlagi rezultatov pregleda kakovosti zdravstvene oskrbe izvajalec v 3 delovnih dneh od datuma odločitve o organizaciji ponovnega pregleda pošlje gradivo o zahtevku strokovnjaku na kakovosti zdravstvene oskrbe, ki je dobil navodilo za ponovitev ECM.

11. Strokovnjak za kakovost zdravstvene oskrbe daje strokovna mnenja o spornih primerih zdravstvene oskrbe v roku, določenem v nalogu (pri obravnavi zahtevka - največ 10 delovnih dni).

12. Izvajalec v 5 delovnih dneh od trenutka, ko strokovnjak zagotovi kakovost strokovnih mnenj, oblikuje akte o ponovnem pregledu in Odločbo Zveznega sklada obveznega obveznega zdravstvenega zavarovanja Republike Tatarstan (v nadaljnjem besedilu Odločba) .

13. Pri obravnavi reklamacije na podlagi rezultatov zdravstvenega in ekonomskega pregleda izvršitelj v roku 10 delovnih dni opravi ponovni pregled, oblikuje zapisnik o ponovnem pregledu in sklep.

14. Če se zahtevek obravnava brez ponovnega pregleda, izvršitelj izda sklep v 5 delovnih dneh po sprejetju ustrezne odločitve, ki se dokumentira v protokolu.

15. K Sklepu, poslanemu v soglasje, je priložen soglasni list (Priloga št. 2).

16. Odločbo izvršitelj pošlje v potrditev vodji službe za kontrolo kakovosti zdravstvene oskrbe/medicinsko-ekonomski pregled, po njeni potrditvi - članom komisije za revizijo zahtevkov zdravniških organizacij, katere sestava je odobren z odredbo Zveznega sklada obveznega zdravstvenega zavarovanja Republike Tatarstan. Soglasniki so dolžni odločitev pregledati najkasneje v 1 dnevu od dneva prejema.

17. V primeru odsotnosti članov komisije iz objektivnih razlogov se šteje, da je potrditev sklepa opravljena, če s tem soglaša najmanj 50% članov komisije.

18. Odločba mora biti pripravljena v 30 delovnih dneh od dneva prejema zahtevka.

19. V izjemnih primerih se lahko iz objektivnih razlogov rok za obravnavo zahtevka podaljša. Informacije o podaljšanju roka za obravnavo zahtevka z navedbo razlogov se pošljejo na beležka Direktor TFOMS Republike Tatarstan.

20. Po zaključku odobritve se sklep pošlje v podpis predsedniku komisije - direktorju TFOMS Republike Tatarstan.

21. Izvajalec pošlje izvode sklepa zdravstveni zavarovalnici in zdravstveni organizaciji v 3 delovnih dneh od datuma podpisa.

22. Če se zdravniška organizacija z Odločbo ne strinja, ima pravico do pritožbe na to odločitev na sodišču.

23. Rezultate ponovnega pregleda izvajalec odraža v 3 delovnih dneh od trenutka podpisa odločbe v Centru za obdelavo TFOMS Republike Tatarstan.

24. Kopije odločb, ki vsebujejo denarne sankcije zoper zdravniške organizacije in zdravstvene zavarovalne organizacije, izvršitelj pošlje v 3 delovnih dneh od datuma podpisa pravni službi.

25. Specialist pravno upravljanje v 5 delovnih dneh sestavi zahtevke zdravstvenim zavarovalnicam in odločbe zdravstvenim organizacijam, ki se pošljejo v 3 delovnih dneh od datuma podpisa zdravstvenim organizacijam in zdravstvenim zavarovalnicam.

26. Računovodstvo za izvrševanje zahtevkov zdravstvenih zavarovalnic in odločb zdravstvenih organizacij vodijo strokovnjaki pravnega oddelka. Informacije se pošiljajo četrtletno članom komisije za pregled zahtevkov zdravniških organizacij.

27. Oddelek za organizacijo za varstvo pravic zavarovanih državljanov letno predloži informacije direktorju TFOMS Republike Tatarstan o rezultatih obravnave zahtevkov.

Dodatek št. 1. Zahtevek

Priloga št. 1

zdravstvenih organizacij na podlagi rezultatov
nadzor količine, časa, kakovosti
in pogoji za zagotavljanje zdravniške
pomoč pri obveznem zdravniškem
zavarovanja, ki jih izvajajo zavarovalnice
zdravniške organizacije

Od __________________________

(ime zdravnika

organizacije)

Zahtevek

V ___________________________________________________________________________
(teritorialni sklad obveznega zdravstvenega zavarovanja)

Znesek poravnave, ki ga je določila zavarovalnica, se mi zdi nerazumen.

zdravniška organizacija ________________________________________________

(ime SMO)

po aktu(-ih) MEE/ECMP N z dne 201 _ specialist specialist/strokovnjak

kakovost zdravstvene oskrbe ________________________________________________,

iz naslednjih razlogov:

1. N police obveznega zdravstvenega zavarovanja ________________________

Znesek poravnave _____________________________________________________

Utemeljitev nestrinjanja _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Skupno višino medsebojnega obračuna za __ zavarovancev ocenjujem kot nerazumno

oseba(e) v skupnem znesku _____________________ rubljev.

Aplikacije:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________