Жалоба в фонд обязательного медицинского страхования. Куда жаловаться на врачей: Образец и инструкция составления жалобы

Бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая (болезнь, травма и т.п.) на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС и на территории, в которой выдан полис – в объеме территориальной программой ОМС (в каждом регионе своя).

Выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС путем подачи заявления

Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября (либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС в отношении вашей страховой медицинской организации) путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию

Выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС

Выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через своего представителя

Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи по ОМС

Защиту персональных данных, собранных для ведения персонифицированного учета в ОМС

Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации

Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, либо ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации

Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

Какие обязательства есть у Застрахованных граждан по ОМС?

Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Подать заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя в соответствии с правилами ОМС.

Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Какой порядок выбора страховой медицинской организации?

застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации (СМО) из числа СМО, перечень которых размещается территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети «Интернет» и дополнительно может опубликовываться иными способами

для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) СМО. Для оформления полиса ОМС необходимо обратиться в любой удобный для Вас офис филиала . Ознакомиться с бланком заявления и перечнем необходимых документов для оформления полиса ОМС .

Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения выполняют СМО, в которых застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме ОМС предоставляют СМО, выбираемые одним из его родителей или другим законным представителем.

Замену СМО застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности той СМО, в которой гражданин был застрахован ранее. При изменении места жительства и отсутствии СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца. СМО уведомляет застрахованных лиц о намерении досрочно прекратить свою деятельность за три месяца до даты прекращения деятельности. При досрочном прекращении деятельности СМО застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) СМО в другую СМО.

Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

Кто защитит ваши права?

Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. Помните, страховая медицинская организация - ваш помощник в решении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС. Если вы застрахованы в одной из наших компаний вы можете обращаться в наши представительства за консультацией, правовой поддержкой, профессиональной помощью, для разрешения конфликта с медицинским учреждением или врачом.

Минздрав сообщил на своем сайте, что только за второй квартал 2013 года рассмотрел 20 тысяч обращений от граждан. Мы разобрались, куда и в каких случаях стоит жаловаться на врачей, если в клинике не удается найти справедливость.

Страховая компания

Полис ОМС есть, наверное, у всех людей, которые хоть раз бывали в поликлинике. По идее, он должен быть вообще у всех граждан России.

Страховая компания должна принять у вас жалобу, если у вас есть претензии к доступности и качеству оказанной вам медицинской помощи, если вам предлагают оплатить (или вы уже оплатили) медицинские услуги, лекарства необходимые для вашего лечения в стационаре, а также диагностические исследования или анализы по направлению врача поликлиники. Также страховщику необходимо жаловаться, если вам отказали в предоставлении медицинской помощи.

В страховых компаниях работают эксперты, которые обязаны по жалобе провести экспертизу и сообщить, имел ли право врач действовать соответствующим образом. Если страховщики отказываются выполнять свои обязанности, на них можно пожаловаться в территориальный фонд ОМС, который находится в каждом регионе.

Росздравнадзор

Если у вас серьезная претензия, если вы хотите пожаловаться на халатность медиков, если, не дай бог, врачи создали угрозу здоровью пациента или допустили смерть пациента, срочно пишите заявление в Росздравнадзор.

Такое заявление можно оставить либо на сайте ведомства, либо отправить простой или электронной почтой.

В случае если случай действительно серьезный, то Росздравнадзор с санкции прокуратуры, будет обязан провести проверку медучреждения.

Минздрав

В Минздраве также есть сразу несколько «горячих линий» – телефон, электронная почта и обычная почта. «Горячая линия» по электронной почте заработала с марта 2013 года, туда уже поступило более 1100 обращений.

Спектр обращений – самый разный. Как указано на сайте Минздрава, обращения принимаются «по вопросам оказания медицинской помощи». Как правило, Минздрав «спускает» жалобы вниз в подведомственные организации для разбирательства и ответа. Так что в этом случае действует правило: «не знаешь куда жаловаться, пиши в Минздрав!»

Региональный департамент здравоохранения

На действия врачей районных поликлиник и «скорой помощи» также можно жаловаться в региональный департамент здравоохранения. В разных регионах он может называться по-разному. Это может быть региональное министерство здравоохранения, департамент, комитет и т.д.

В Москве, например, при департаменте здравоохранения, организовано сразу несколько «горячих линий» – по вопросам вакцинации, по вопросам медицинской помощи, лекарственного обеспечения и другие.

Третейский суд

Если после обращений во все инстанции вам не удалось добиться справедливости, остается только суд. Как правило, с жалобами на взимание оплаты за оказанные медицинские услуги, жалобами на поведение медицинского персонала обращаются именно в Третейский суд по медицинским вопросам.

Впрочем, в разных регионах, по-разному. Такие суды есть не везде. В Петербурге, например, есть.

Наверняка, чтобы составить иск вам придется обратиться к юристу, который и должен подсказать, куда, с каким вопросом обращаться.